Insured Person v. Social Insurance Fund Regarding Health Insurance Premium Subsidies in Hardship Cases

SOG 1999 Nr. 46

Prämienverbilligung in der Krankenversicherung. *Regelung des Anspruchs von Personen, die an der Quelle besteuert werden (Erw. 2). Das Reglement über die Prämienverbilligung in Härtefällen (BGS 832.214) ist auch auf Personen anwendbar, die an der Quelle besteuert werden (Erw. 3).*

Die Ausgleichskasse sprach der Versicherten, die an der Quelle besteuert wird, und ihren drei Kindern eine Prämienverbilligung von Fr. 1'528.- zu. Das Vorliegen eines Härtefalles wurde nicht geprüft. Das Versicherungsgericht heisst die dagegen erhobene Beschwerde teilweise gut. Aus den Erwägungen:

2. a) Der Regierungsrat kann den Anspruch auf Prämienverbilligung für quellenbesteuerte Personen abweichend regeln oder ganz ausschliessen (§ 19 Abs. 1 der Verordnung des Kantonsrates zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung, VO KVG, BGS 832.13). Der Regierungsrat hat diese Kompetenz in § 6 Abs. 1 der Verordnung des Regierungsrates über die Prämienverbilligung in der Krankenversicherung (VO PV, BGS 832.213) an das Departement des Innern subdelegiert (vgl. § 6 Abs. 1 VO PV). Gestützt darauf hat das Departement des Innern das Reglement über den Vollzug der Prämienverbilligung für krankenversicherte Personen erlassen, die an der Quelle besteuert werden (BGS 832.215, nachfolgend Reglement).

b) Für quellenbesteuerte Personen gelten grundsätzlich die Normen der ordentlichen Prämienverbilligung, sofern das Reglement keine abweichenden Regeln enthält (Reglement § 1 Abs. 1). Ehepaare, Einoder Zweielternfamilien bilden eine Berechnungsund Auszahlungseinheit (Reglement § 1 Abs. 2 Satz 1). Die Prämienverbilligung entspricht der Summe der Richtprämien der Familie abzüglich den Selbstbehalt von 7 bzw. 8 Prozent auf 75 Prozent des der Quellensteuer unterliegenden Bruttoeinkommens (vgl. Reglement § 3 Abs. 1 - 3). Zur Ermittlung des Bruttoeinkommens ist von Lohnbestätigungen des Arbeitgebers für mindestens 4 Monate auszugehen, wobei die daraus ersichtlichen Bruttoeinkünfte auf die Beschäftigungsdauer im Anspruchsjahr hochgerechnet werden (Reglement § 3 Abs. 4). (...)

3. a) Die Beschwerdeführerin macht (erstmals auf dem Antragsformular und später in ihren Eingaben) geltend, sie habe Ende 1997 einen Unfall erlitten. Den von der Arbeitgeberin für die Monate Januar bis Mai bescheinigten Lohn habe sie nicht während des ganzen Jahres erhalten, und sie sei auch nicht während des ganzen Jahres beschäftigt gewesen. Die Suva habe ihre Zahlungen im September 1998 eingestellt. Auch einen 13. Monatslohn habe sie nicht erhalten.

b) Für anspruchsberechtigte Personen, welche nicht der Sonderregelung für an der Quelle besteuerte Versicherte unterliegen, sieht § 6 Abs. 4 VO PV vor, sie könnten, wenn sie durch besondere Verhältnisse wie beispielsweise Unglück, Krankheit oder Arbeitslosigkeit in ihrer Zahlungsfähigkeit stark beeinträchtigt seien, bei der Ausgleichskasse beantragen, dass ihnen eine Prämienverbilligung anstatt nach den massgebenden Steuerwerten nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit im Anspruchsjahr ausbezahlt wird. Das Versicherungsgericht hat zu dieser Bestimmung entschieden, wenn jemand sinngemäss das Vorliegen eines solchen Härtefalles behaupte (wie es die Beschwerdeführerin bereits auf dem Antragsformular tat, indem sie darauf hinwies, sie arbeite wegen eines Unfalls seit dem 23. Dezember 1997 nicht mehr) und dessen Vorliegen nicht von vornherein ausgeschlossen werden könne, seien die entsprechenden Voraussetzungen zu prüfen. Nicht zu entscheiden war dagegen bisher, ob die Härtefallregelung auch für Personen gilt, welche an der Quelle besteuert werden.

c) aa) Gemäss § 1 Abs. 1 des Reglementes über den Vollzug der Prämienverbilligung für krankenversicherte Personen, die an der Quelle besteuert werden (BGS 832.215) gelten für quellenbesteuerte Personen grundsätzlich die Normen der ordentlichen Prämienverbilligung, sofern das Reglement keine abweichenden Regeln enthält. Das Reglement enthält abweichende Regeln in Bezug auf die Anspruchsberechtigung (§ 2), in Bezug auf die Berechnung des Anspruchs (§ 3) und in Bezug auf die Stellung des Antrages (§ 4). § 3 des Reglementes, der die Berechnung des Anspruchs regelt, tritt offensichtlich teilweise an die Stelle der allgemeinen Regelung von § 18 VO KVG und § 5 VO PV und ersetzt bzw. ergänzt die dortigen Bestimmungen. Er schliesst jedoch die davon abweichenden Sondervorschriften über die Prämienverbilligung in Härtefällen nicht aus, da das Reglement insoweit keine eigene Regelung enthält, weshalb gemäss § 1 Abs. 1 des Reglementes die Normen der ordentlichen Prämienverbilligung gelten.

bb) Das Reglement über die Prämienverbilligung in Härtefällen (BGS 832.214) erklärt in § 1 Abs. 1 ebenfalls die Normen der ordentlichen Prämienverbilligung für anwendbar, soweit es selbst keine abweichenden Regeln enthält. Es enthält keine Bestimmung, welche in Abweichung von den Normen der ordentlichen Prämienverbilligung die Anwendbarkeit dieses Reglementes auf quellenbesteuerte Personen ausschliessen würde.

cc) Nach dem Gesagten stehen weder das Reglement über den Vollzug der Prämienverbilligung für krankenversicherte Personen, die an der Quelle besteuert werden (BGS 832.215), noch das Reglement über die Prämienverbilligung in Härtefällen (BGS 832.214) einer Anwendung der Bestimmungen über die Prämienverbilligung in Härtefällen auf quellenbesteuerte Personen entgegen. Aufgrund der in beiden Reglementen vorgesehenen subsidiären Geltung der Normen der ordentlichen Prämienverbilligung ist die Härtefallregelung deshalb auch auf quellenbesteuerte Personen anwendbar.

d) Die Regelung betreffend die Prämienverbilligung in Härtefällen ist somit grundsätzlich auf die Beschwerdeführerin anwendbar. Da sie sich sinngemäss auf die Härtefallregelung beruft und aufgrund der Aktenlage ein entsprechender Anspruch nicht von vornherein ausgeschlossen werden kann, erweist sich eine Rückweisung der Sache an die Ausgleichskasse zur Prüfung der Voraussetzungen eines Härtefalles als unumgänglich.

*Versicherungsgericht,

Urteil vom 11. Juni 1999*