Insurer's Denial Upheld Over Late Submission of Cure Prescription
Schweiz · Kanton Solothurn (CH-SO)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertWhere the health insurance's general terms and conditions (GTC) mandate the submission of a physician's prescription for a cure before its commencement, the insured forfeits the right to benefits if the cure begins beforehand. In this case, an insured individual underwent a medically indicated cure immediately following hospitalization, with the physician recommending and facilitating immediate registration but only issuing the required medical certificate post-treatment; the court upheld the insurer's denial of benefits based strictly on the GTC requirement for prior submission of the prescription to allow the insurer to conduct timely review and prevent abuse, despite the medical necessity and the late issuance of the certificate.
Legislator-Regeste
KI-generiertInsurer's Denial Upheld Over Late Submission of Cure Prescription: Gemäss den für die Versicherung von Frau H. massgebenden AVB ist der Kasse vor Beginn einer Kur (Bade-, Erholungskur, etc.) eine ärztliche Kurverordnung einzureichen. Tritt der Versicherte die Kur vor Einreichen dieser Kurverordnung an, entfällt der Leistungsanspruch des Versicherten gegenüber der Kasse. Die zitierten Bestimmungen der vom Bundesamt für Sozialversicherung genehmigten AVB der Beschwerdegegnerin bezwecken die Bekämpfung von Missbräuchen im Krankenversicherungswesen. Der Kasse wird damit ermöglicht, vorgängig des Kuraufenthaltes allenfalls weitere Arztberichte einzuholen und ihre Leistungsabklärung rechtzeitig vorzunehmen.
Schlagwörter
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KI-generiertVolltext
SOG 1993 Nr. 42
*Enthalten die AVB der Krankenkasse eine entsprechende Bestimmung, ist der Kasse die ärztliche Kurverordnung vor Beginn einer Kur einzureichen. Tritt der Versicherte die Kur vorher an, entfällt sein Leistungsanspruch gegenüber der Kasse.*
Frau H. hielt sich im Anschluss an eine mit einer Operation verbundene stationäre Behandlung während 14 Tagen in einem Kurhotel auf. Die medizinisch indizierte Kur war ihr vom behandelnden Arzt empfohlen worden, welcher sie dort auch gleich anmelden liess. Der Arzt stellte das ärztliche Attest aber erst nach erfolgter Kurbehandlung aus. Die Krankenkasse von Frau H. lehnte ihre Leistungspflicht ab, worauf die Versicherte Beschwerde beim Versicherungsgericht erhob. Dieses wies die Beschwerde mit folgender Begründung ab:
Gemäss den für die Versicherung von Frau H. massgebenden AVB ist der Kasse vor Beginn einer Kur (Bade-, Erholungskur, etc.) eine ärztliche Kurverordnung einzureichen. Tritt der Versicherte die Kur vor Einreichen dieser Kurverordnung an, entfällt der Leistungsanspruch des Versicherten gegenüber der Kasse. Die zitierten Bestimmungen der vom Bundesamt für Sozialversicherung genehmigten AVB der Beschwerdegegnerin bezwecken die Bekämpfung von Missbräuchen im Krankenversicherungswesen. Der Kasse wird damit ermöglicht, vorgängig des Kuraufenthaltes allenfalls weitere Arztberichte einzuholen und ihre Leistungsabklärung rechtzeitig vorzunehmen.
Im vorliegenden Fall steht fest, dass die ärztliche Kurverordnung erst nach dem Kuraufenthalt der Beschwerdeführerin ausgestellt wurde. Die Beschwerdegegnerin war daher gestützt auf ihre AVB berechtigt, aus formellen Gründen eine Leistungspflicht abzulehnen, weil sich Frau H. erst nach beendigter Kur mit einem ärztlichen Zeugnis an sie wandte. Die Beschwerde ist demzufolge abzuweisen.
*Versicherungsgericht, Urteil vom 10. September 1993*