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ZZ.1993.41 • OG SO ZZ.1993.41 KI-generiert

Social Assistance Commission v. Health Insurer on Therapeutic Center Coverage

Geschäftsnummer ZZ.1993.41
Gericht / Behörde
Rechtsordnung Schweiz · Kanton Solothurn (CH-SO)
Entscheiddatum
Ausgang Abgewiesen (Dismissed)
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Legislator-Zusammenfassung

KI-generiert

A social assistance commission appealed a health insurer's decision to only cover a minimal daily rate for a patient's nearly three-month stay at a therapeutic center for drug addicts, seeking a more appropriate contribution to the accommodation costs. The court dismissed the appeal, reasoning that the center, which functioned as a Christian therapeutic community specializing in psychosocial rehabilitation, did not qualify as a "Heilanstalt" (medical institution) under the relevant statutory provisions, thus relieving the insurer of the obligation to cover full inpatient costs; however, the insurer had fulfilled its voluntary obligations under its own regulations by covering medical treatment costs and paying the specified minimal daily contribution for addiction treatment.

Legislator-Regeste

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Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG, Art. 23 VO, Art. 1 Abs. 2 KUVG; Social Assistance Commission v. Health Insurer on Therapeutic Center Coverage: Die Krankenkassen können jedoch im Rahmen von Art. 1 Abs. 2 KUVG freiwillige Leistungen erbringen. Im Rahmen dieser Autonomie gewährt die Beschwerdegegnerin gemäss ihrem Reglement über die Krankenpflegeversicherung bei stationärer Behandlung eines Versicherten mindestens die Kosten für ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie bei Suchtkrankheiten einen täglichen Beitrag von Fr. 6.-- an die übrigen Kosten der Krankenpflege und Pensionskosten. Durch ihre entsprechende Überweisung an die Sozialhilfekommission ist die Beschwerdegegnerin ihrer reglementarischen Leistungspflicht nachgekommen. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.

Schlagwörter

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Versicherungsträger Sozialhilfe medizinische Behandlung Übernahme der Psychotherapiekosten Rückerstattung der Krankenversicherung stationäre Suchtbehandlung Heilanstalt i.S. von Art. 23 VO III KUVG

Zitierte Gesetzesbestimmungen

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Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG.
Art. 23 VO
von Art. 23 VO III KUVG.*
Art. 1 Abs. 2 KUVG
Die Krankenkassen können jedoch im Rahmen von Art. 1 Abs. 2 KUVG freiwillige Leistungen erbringen.
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VSBES.2022.36
Insured's Appeal of Psychiatric Hospitalization Cost-Sharing Dismissed
VWBES.2016.271
Social Welfare Region Lacks Standing to Appeal Denial of Therapy Cost Coverage
VSBES.2019.214
Insurer Appeal Regarding Coverage for Post-Encephalitis Inpatient Rehabilitation as Integration Measure
VSBES.2017.176
Insurer Refusal to Cover Inpatient Psychiatric Costs Upheld Absent Acute Hospital Need

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Volltext

SOG 1993 Nr. 41

Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG. *Ansprüche gegenüber der Krankenkasse aus dem stationären Aufenthalt in einem Therapiezentrum für Drogensüchtige. Das Agape-Zentrum "teen challenge schweiz" in Amden ist keine Heilanstalt i.S. von Art. 23 VO III KUVG.*

Die Sozialhilfekommission der unterstützungspflichtigen Gemeinde erhob für M., welche knapp drei Monate im Agape-Zentrum "teen challenge schweiz" in Amden verbracht hatte, Beschwerde gegen die Verfügung der Krankenkasse, wonach lediglich der tägliche Beitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege von 6 Franken übernommen werde, und beantragte eine der Krankheit von M. entsprechende angemessenere Beteiligung an den Aufenthaltskosten. Das Versicherungsgericht wies die Beschwerde mit folgender Begründung ab:

Gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG haben die Krankenkassen für einen Aufenthalt in einer Heilanstalt mindestens die zwischen dieser und der Kasse vertraglich festgelegten Leistungen, mindestens aber die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege zu erbringen. Art. 23 VO III KUVG bezeichnet als Heilanstalten Anstalten oder Abteilungen von solchen, die der Behandlung von Kranken unter ärztlicher Leitung dienen (Abs. 1), bzw. in denen ausschliesslich Entwöhnungskuren für Trunksüchtige auf ärztliche Verordnung oder unter ärztlicher Leitung durchgeführt werden (Abs. 2).Bei der christlich-therapeutischen Wohngemeinschaft "teen challenge schweiz" im Agape-Zentrum in Amden handelt es sich, wie schon aus der Bezeichnung hervorgeht, um eine Therapiegemeinschaft, welche auf die psychosoziale Rehabilitation bei drogenabhängigen Frauen spezialisiert ist.

Bei dieser Therapiestätte handelt es sich demnach nicht um eine Heilanstalt im Sinne des KUVG, weshalb die Krankenkasse keine stationären Leistungen zu entrichten hat.

Die Krankenkassen können jedoch im Rahmen von Art. 1 Abs. 2 KUVG freiwillige Leistungen erbringen. Im Rahmen dieser Autonomie gewährt die Beschwerdegegnerin gemäss ihrem Reglement über die Krankenpflegeversicherung bei stationärer Behandlung eines Versicherten mindestens die Kosten für ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie bei Suchtkrankheiten einen täglichen Beitrag von Fr. 6.-- an die übrigen Kosten der Krankenpflege und Pensionskosten. Durch ihre entsprechende Überweisung an die Sozialhilfekommission ist die Beschwerdegegnerin ihrer reglementarischen Leistungspflicht nachgekommen. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.

*Versicherungsgericht, Urteil vom 22. September 1993*