Sickness Fund Disability Payment Denial Based on Physician's Locality
Schweiz · Kanton Solothurn (CH-SO)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertA sickness fund denied disability payments to an insured person residing and working in one city because the certifying physician practiced 45 kilometers away, arguing that under relevant regulations, sick pay certificates should only be accepted from doctors practicing locally. The court found that the statutory right granting choice among doctors practicing locally applies only to the costs of medical treatment, not to the issuance of a certificate of incapacity for work; for the latter, it is sufficient that the certifying physician is a nationally licensed doctor, unless the fund doubts the certificate's validity and exercises its right to have a medical advisor review it.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 15 Abs. 1 KVG, Art. 15 KVG, Art. 20 Abs. 1 Vo; Sickness Fund Disability Payment Denial Based on Physician's Locality: Nach Art. 15 Abs. 1 KVG soll, wenn die Krankenkasse ärztliche Behandlung gewährt, jedem erkrankten Mitglied die Wahl unter den an seinem Aufenthaltsort oder in dessen Umgebung praktizierenden Ärzten freistehen. Bedarf der Versicherte einer spitalärztlichen Behandlung, die keiner der an seinem Wohnort oder in dessen Umgebung praktizierenden Arzte zu gewähren in der Lage ist, so erstreckt sich das Wahlrecht auf auswärtige Spezialisten (Art. 20 Abs. 1 Vo III zur Krankenversicherung).
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
KI-generiertVerwandte Entscheide
KI-generiertVolltext
SOG 1988 Nr. 40
Art. 15 Abs. 1 KVG. *Die Krankenkasse kann die Leistung von Taggeldern nicht mit der Begründung ablehnen, dass der Arzt, der die Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, nicht am Wohnort des Versicherten oder in seiner Umgebung praktiziert.*
S. ist im Rahmen eines Kollektivvertrages bei der Betriebskrankenkasse X. für ein Krankentaggeld von 80% seines Lohnes versichert. Gestützt darauf wurden ihm wiederholt Krankentaggelder ausgerichtet. Am 13. August 1987 teilte die Krankenkasse dem S., der in Olten wohnt und arbeitet, mit, sie habe festgestellt, dass Zeugnisse für Arbeitsunfähigkeiten von Ärzten ausgestellt würden, die nicht in der Stadt Olten tätig seien. In Beachtung von Art. 15 KVG werde sie ab sofort nur noch Zeugnisse von in Olten praktizierenden Ärzten akzeptieren. Im Sinne dieses Schreibens lehnte sie am 29. Februar 1988 eine Taggeldentschädigung für die Arbeitsunfähigkeit des S. vom 1. und 2. Februar 1988 ab. Die Arbeitsunfähigkeit war von einem Arzt bescheinigt worden, der in einer von Olten 45 Kilometer entfernten Ortschaft praktiziert.
Gegen die Abweisung der Taggeldentschädigung reichte S. Beschwerde ein. Das Versicherungsgericht hiess sie mit folgender Begründung gut:
Nach Art. 15 Abs. 1 KVG soll, wenn die Krankenkasse ärztliche Behandlung gewährt, jedem erkrankten Mitglied die Wahl unter den an seinem Aufenthaltsort oder in dessen Umgebung praktizierenden Ärzten freistehen. Bedarf der Versicherte einer spitalärztlichen Behandlung, die keiner der an seinem Wohnort oder in dessen Umgebung praktizierenden Arzte zu gewähren in der Lage ist, so erstreckt sich das Wahlrecht auf auswärtige Spezialisten (Art. 20 Abs. 1 Vo III zur Krankenversicherung).
Diese Bestimmungen, die die freie Arztwahl beschränken, beziehen sich, wie aus ihrem Wortlaut hervorgeht, nur auf die Behandlungskosten, nicht aber auf die Ausstellung eines Arztzeugnisses über die Arbeitsunfähigkeit. Es ist denn auch unbestritten, dass die Betriebskrankenkasse X. für die Behandlungskosten des von S. beigezogenen Arztes nicht aufkommen muss, da dieser nicht in der Region Olten praktiziert und auch nicht Spezialarzt ist. Hingegen kann sie mit der gleichen Begründung nicht auch die von diesem Arzt ausgestellte Bescheinigung über die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit zurückweisen.
Hier genügt es, dass er eidgenössisch diplomierter Arzt ist. Vorbehalten bleibt, dass die Krankenkasse bei Zweifeln an der Richtigkeit der ärztlichen Bescheinigung ihren Vertrauensarzt mit der Überprüfung beauftragen kann. Dazu hat sie hier jedoch keinen Anlass, da sie den Beweiswert des Arztzeugnisses im Übrigen nicht bestreitet. Da somit durch das Arztzeugnis dargetan ist, dass S. am 1. und 2. Februar 1988 krankheitsbedingt voll arbeitsunfähig war, hat ihm die Betriebskrankenkasse X. für diese beiden Tage das versicherte Krankentaggeld auszurichten.
*Versicherungsgericht, Urteil vom 12. September 1988*