Health Insurance Premium Repayment Waiver Eligibility

SOG 2016 Nr. 26

Art. 25 Abs. 1 ATSG, Art. 2 Abs. 1 ATSV, Art. 10 Abs. 3 lit. d ELG. Die Rückforderung der Prämienpauschale kann entgegen der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) erlassen werden.

Sachverhalt:

Die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) berechnete die Ergänzungsleistung des Versicherten A. (nachfolgend: Beschwerdeführer) für das Jahr 2013 neu und forderte von seiner Krankenkasse die ihr ausbezahlte Prämienpauschale zurück. Diese beiden Verfügungen erwuchsen in Rechtskraft. Auf das anschliessende Gesuch des Beschwerdeführers, die Rückforderung sei zu erlassen, trat die Beschwerdegegnerin nicht ein, was sie im Einspracheentscheid bestätigte. Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn wies die dagegen erhobene Beschwerde ab, da es für einen Erlass bereits am guten Glauben fehle, erkannte jedoch, es sei grundsätzlich möglich, eine solche Rückforderung zu erlassen.

*Aus den Erwägungen:*

1.1 Die Sachurteilsvoraussetzungen (zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Der Beschwerdeführer ist namentlich durch die Rückforderung berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an deren Erlass (vgl. dazu Art. 59 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts / ATSG, SR 830.1). Wohl wurde die Prämienpauschale der Krankenkasse ausbezahlt und nun auch von dieser zurückgefordert. Dennoch ist der Beschwerdeführer dadurch unmittelbar und konkret betroffen: Wegen des Pauschalbeitrags sind seine Krankenversicherungsprämien tiefer ausgefallen, weshalb er bei einer Rückerstattung des Betrags an die Beschwerdegegnerin mit einer Prämiennachforderung durch die Krankenkasse rechnen müsste. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten (s. n. publ. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.315 vom 29. April 2016 E. II. 1.1). (…)

2.1 Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, Ergänzungsleistungen zur Deckung ihres Existenzbedarfs (Art. 2 Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenenund Invalidenversicherung / ELG, SR 831.30). Die jährliche Ergänzungsleistung entspricht dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG). Als Ausgabe veranschlagt wird u.a. ein jährlicher Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung, welcher der kantonalen bzw. regionalen Durchschnittsprämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (inkl. Unfalldeckung) entspricht. Bezüger von jährlichen Ergänzungsleistungen erhalten einen Gesamtbetrag (Ergänzungsleistung und Differenzbetrag zur Prämienverbilligung), der mindestens der Höhe der Prämienverbilligung entspricht, auf die sie Anspruch haben (Art. 26 Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenenund Invalidenversicherung / ELV, SR 831.301). Der Pauschalbetrag für die Krankenpflegeversicherung ist in Abweichung von Art. 20 ATSG direkt dem Krankenversicherer auszuzahlen (Art. 21a ELG).

2.2 Da die Prämienpauschale formal eine Leistung mit dem Charakter einer Ergänzungsleistung darstellt (s. dazu Ralph Jöhl / Patricia Usinger-Egger: Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Bd. XIV Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, lit. I Rz. 108 S. 1790), richtet sich die Rückforderung nach den Bestimmungen des ATSG (s. Art. 2 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 ELG):

2.2.1 Unrechtmässig bezogene Sozialversicherungsleistungen sind zurückzuerstatten (Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG). Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG), d.h. die Rückforderung wird diesfalls erlassen.

2.2.2 Rückerstattungspflichtig sind (s. Art. 2 Abs. 1 Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts / ATSV, SR 830.11):

a. Der Bezüger der unrechtmässig gewährten Leistung resp. dessen Erben;

b. Dritte oder Behörden mit Ausnahme des Vormundes oder der Vormundin, denen Geldleistungen zur Gewährung zweckgemässer Verwendung nach Art. 20 ATSG oder den Bestimmungen der Einzelgesetze ausbezahlt wurden. (Dabei muss es sich um Dritte oder Behörden handeln, welche der berechtigten Person gegenüber gesetzlich oder sittlich unterstützungspflichtig sind oder diese dauernd fürsorgerisch unterstützen; s. dazu Art. 20 Abs. 1 ATSG).

c. Dritte oder Behörden, mit Ausnahme des Vormundes oder der Vormundin, an welche die unrechtmässig gewährte Leistung nachbezahlt wurde.

Liegt indes bei einer Drittauszahlung ein reines Inkassobzw. Zahlstellenverhältnis vor, ohne eigene Rechte und Pflichten des Dritten aus dem Leistungsverhältnis, dann ist nicht dieser, sondern die leistungsberechtigte Person zur Rückerstattung verpflichtet (Urs Müller, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ELG, 3. Aufl., Zürich / Basel / Genf 2015, Art. 25 ATSG N 61).

2.2.3 Die Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV) über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL, in der ab 1. Januar 2014 geltenden Fassung) sieht in Rz. 4610.05 und 4653.06 vor, dass der jährliche Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung vom Krankenversicherer zurückzufordern ist und nicht erlassen werden kann. Nicht rückerstattungspflichtig sind nach Rz. 4610.06 Behörden oder Drittpersonen, welche die Leistung als Inkassooder Zahlstelle entgegennehmen und somit keine eigenen Rechte und Pflichten aus dem Leistungsverhältnis haben.

2.3.1 Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf die WEL davon aus, dass der Beschwerdeführer nicht Empfänger der Prämienpauschale gewesen sei und daher nicht verlangen könne, dass deren Rückforderung erlassen werde.

Weisungen und Wegleitungen, welche das BSV als administrative Aufsichtsbehörde erlässt, sind keine Rechtsnormen und damit nur für die Verwaltung, nicht aber für das Gericht verbindlich. Das Gericht berücksichtigt sie zwar und weicht nicht ohne triftigen Grund von ihnen ab, wenn sie eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen (BGE 133 V 257 E. 3.2

S. 258 f., 132 V 121 E. 4.4 S. 125). Weisungen und Wegleitungen, die nicht gesetzmässig sind bzw. in Ermangelung gesetzlicher Vorschriften mit den allgemeinen Grundsätzen des Bundesrechts nicht im Einklang stehen, wendet das Gericht demgegenüber nicht an (BGE 132 V 121

E. 4.4 S. 125, 130 V 163 E. 4.3.1 S. 172, 126 V

421 E. 5a S. 427).

2.3.2 Zu prüfen ist, ob die Krankenkasse die Prämienpauschale des Beschwerdeführers als blosse Zahlstelle entgegen genommen hat. Dazu sind die folgenden Beispiele aus der Bundesgerichtspraxis aufschlussreich:

Der kommunale Sozialdienst ist bezüglich der Kinderrente einer IV-Rentnerin, die er sogleich nach Erhalt an den Inhaber der elterlichen Gewalt weiterleitet, blosse Zahlstelle, nicht aber bezüglich der Stammrente, welche er für die IV-Rentnerin verwaltet (BGE 118 V 214 E. 4a S. 221 f.).

Der Arbeitgeber fungiert bezüglich der Familienzulagen, die er den Arbeitnehmern ausbezahlt, als reine Zahlstelle, denn er erwirbt keine eigenen Rechte oder Pflichten aus dem Leistungsverhältnis; Schuldner gegenüber den Arbeitnehmern ist die Familienausgleichskasse (BGE 140 V 233 E. 3.1

S. 234 f.).

Wenn ein Arbeitgeber dem Arbeitnehmer während dessen Dienstleistung weiterhin den Lohn ausrichtet, so hat er einen Anspruch auf die Erwerbsausfallentschädigung des Arbeitnehmers und kann verlangen, dass die Ausgleichskasse ihm diese ausbezahlt. Dabei handelt es sich nicht um eine Zahlstellenfunktion des Arbeitgebers (BGE 142 V 43 E. 3.1 S. 46).

Vor diesem Hintergrund muss der Krankenversicherer bezüglich der Prämienpauschale als blosse Zahlstelle betrachtet werden, denn weder hat er einen eigenen Anspruch auf diese Pauschale, den er geltend machen könnte, noch verwaltet er das Geld für den Versicherten. Seine einzige Aufgabe besteht vielmehr darin, den Betrag von den Krankenversicherungsprämien des Versicherten abzuziehen und ihn so in den Genuss einer Prämienverbilligung kommen zu lassen. Dies entspricht der reinen Weiterleitung einer Rente, während von einer Verwaltung des Geldes keine Rede sein kann.

Wie bereits erwähnt, sieht Rz. 4610.06 WEL zutreffend vor, dass Dritte, welche als reine Zahlstelle fungieren, für empfangene Ergänzungsleistungen nicht rückerstattungspflichtig sind. Wenn aber zugleich Rz. 4610.05 WEL bestimmt, dass die Prämienpauschale für die obligatorische Krankenpflegeversicherung vom Krankenversicherer zurückzufordern ist, obwohl dieser nur als Zahlstelle auftritt, so ist dies widersprüchlich und daher nicht anwendbar. Zum gleichen Ergebnis führt die Überlegung, dass der Krankenversicherer die Prämienpauschale mit der Prämienreduktion an die versicherte Person weitergegeben hat, weshalb diese «bereichert» ist und folgerichtig rückerstattungspflichtig sein muss. Da die WEL aber den Erlass der Rückforderung deshalb ausschliesst, weil sich diese nicht gegen die anspruchsberechtigte Person richte, kann der Wegleitung auch in diesem Punkt nicht gefolgt werden, d.h. ein Erlass muss möglich sein. Daran vermag der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin bereits die Rückforderung bei der Krankenkasse verfügt hat, nichts zu ändern, denn auch so muss letztlich, in Form einer Nachforderung der Krankenkassenprämien, der Beschwerdeführer für die Rückforderung aufkommen. Die Beschwerdegegnerin ist folglich zu Unrecht auf das Erlassgesuch nicht eingetreten.

Versicherungsgericht,

Urteil vom 19. Dezember 2016 (VSBES.2016.29)