Disability Insurer Reimbursement Rights and Jurisdictional Limits

SOG 2009 Nr. 26

Art. 85bis IVV i.V.m. Art. 50 Abs. 2 IVG. *Drittauszahlung der Sozialversicherung an einen anderen Versicherungsträger. Voraussetzungen für das Vorliegen eines Rückerstattungsanspruches. Ein gegenüber der nachträglich leistenden Invalidenversicherung bestehender Rückerstattungsanspruch muss nebst der Voraussetzung, dass er sich nicht nur gegen den Versicherten selbst, sondern gegen den ebenfalls Leistungen erbringenden Sozialversicherungsträger zu richten hat, normativ – etwa in den AVB –statuiert sein, damit von einem «eindeutigen Rückforderungsrecht» im Sinne von Art. 85bis IVV gesprochen werden kann. Grundsätzlich sind Verträge nach dem Vertrauensprinzip auszulegen, wobei für die AVB besondere Auslegungsregeln zu beachten sind, insbesondere die Ungewöhnlichkeitsund Unklarheitsregel.*

*Sachverhalt:*

In seiner Beschwerde vom 28. Januar 2008 stellte der Beschwerdeführer unter anderem das Rechtsbegehren, der von der IV-Stelle zugelassene Verrechnungsantrag der Krankenund Unfallversicherung X. über Fr. 7'309.20 sei abzuweisen und die IV-Stelle bzw. die Ausgleichskasse Y. sei anzuweisen, dem Beschwerdeführer Fr. 7'309.20 nachzuvergüten. Mit Verfügung vom

9. Oktober 2008 wurde die Krankenund Unfallversicherung X. im vorliegenden Verfahren beigeladen. In ihrer Stellungnahme vom 29. Oktober 2008 schloss sie sich betreffend der Rentenauszahlung der Vernehmlassung der IV-Stelle vom 10. April 2008 an, welche die Abweisung der Beschwerde beantragte. Das Versicherungsgericht weist die Beschwerde ab, soweit es darauf eintritt.

*Aus den Erwägungen:*

10.b) Dem Urteil des EVG vom 21. Oktober 2004 (I 296/03) ist zu entnehmen, dass betreffend einer kollektiven Krankentaggeldversicherung lediglich die Beurteilung der Frage, ob die Verrechnung von Drittauszahlungen an sich zulässig ist, in den Zuständigkeitsbereich eines kantonalen Versicherungsgerichtes fällt. Das EVG führt im genannten Urteil sodann explizit aus, nicht zu befinden habe das öffentliche Recht dagegen über den materiellrechtlichen Bestand und die konkrete Höhe des von der Krankenkasse gegenüber der IV-Stelle geltend gemachten Rückforderungsanspruchs. In diesem Fall betreffe die Rückforderung von Versicherungsleistungen lediglich das Rechtsverhältnis zwischen der versicherten Person und der Krankenkasse, weshalb ein Streit über Bestand oder Höhe der Rückerstattungsforderung zwischen diesen beiden Parteien auszutragen sei. Die versicherte Person, welche den Bestand oder die Höhe der von ihrem Rentenguthaben verrechnungsweise in Abzug gebrachten Rückforderung der Krankenkasse bestreiten wolle, habe dies mithin direkt gegenüber der Krankenkasse geltend zu machen, welche nötigenfalls eine beschwerdefähige Verfügung zu erlassen habe.

Im vorliegenden Fall hat das Versicherungsgericht folglich nur über die Frage zu entscheiden, ob die IV-Stelle die zugunsten des Beschwerdeführers auszurichtenden Versicherungsleistungen überhaupt mit denjenigen der Krankenund Unfallversicherung X. verrechnen durfte. Nicht in die Zuständigkeit des Gerichts fällt dagegen die Überprüfung der Ausführungen des Beschwerdeführers betreffend die Höhe des versicherten Verdienstes und die daraus abgeleitete Folge, es liege konkret gar keine Überversicherung vor. Diese Streitigkeit betrifft allein den Bestand bzw. die Höhe der Verrechnungsforderung und ist im Sinne der vorangehenden Erwägungen ausschliesslich ein Streit zwischen dem Beschwerdeführer und der Krankenund Unfallversicherung X.

c) (...) In seiner Rechtsprechung hatte das EVG immer wieder zu prüfen, ob die von der Verwaltung jeweils verfügte und meist vorinstanzlich geschützte Drittauszahlung an einen anderen Versicherungsträger gestützt auf Art. 85bis IVV (Verordnung über die Invalidenversicherung, SR 831.201) i.V.m. Art. 50 Abs. 2 IVG (Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, SR 831.20) bestätigt werden könne (SVR 2001 IV Nr. 13 E. 4). In diesem Zusammenhang hielt es wiederholt fest, ein gegenüber der nachträglich leistenden Invalidenversicherung bestehender direkter Rückerstattungsanspruch müsse nebst der Voraussetzung, dass er sich nicht nur gegen den Versicherten selbst, sondern gegen den ebenfalls Leistungen erbringenden Sozialversicherungsträger zu richten habe, normativ – etwa in den AVB – statuiert sein, damit von einem «eindeutigen Rückforderungsrecht» im Sinne von Art. 85bis IVV gesprochen werden könne (Urteile I 282/99 vom 10. Mai 2000 E. 5b und c [SVR 2001 IV Nr. 13], I 317/03 vom 11. Oktober 2004 E. 5.2, I 428/05 vom 18. April 2006 E. 4.4.2).

In ihren AVB statuiert die Krankenund Unfallversicherung X. in Ziffer 49.2 unter dem Titel «Einschränkungen des Versicherungsschutzes» ein Rückforderungsrecht, welches den Versicherer bei einer allfälligen Leistungspflicht anderer Sozialversicherer berechtigt, von ihm vorschussweise erbrachte Leistungen direkt beim anderen Sozialversicherer einzufordern. Übertragen auf den vorliegenden Fall ist aus der zitierten Rechtsprechung zu schliessen, dass mit Vorliegen der Ziffer 49.2 der AVB der Krankenund Unfallversicherung X. die Voraussetzungen für ein «eindeutiges Rückforderungsrecht» im Sinne von Art. 85bis IVV erfüllt sind. Mit der genannten Bestimmung bringt die Krankenund Unfallversicherung X. gegenüber der versicherten Person einen Rückforderungsanspruch gegenüber einem Sozialversicherer im Falle von Vorschussleistungen unzweideutig zum Ausdruck.

d) Es bleibt weiter zu klären, ob die fragliche Bestimmung für den Beschwerdeführer überhaupt Gültigkeit beanspruchen kann.

Es ist davon auszugehen, dass sich der Beschwerdeführer den Bedingungen des zwischen seiner früheren Arbeitgeberin, der F. AG, und der Krankenund Unfallversicherung X. abgeschlossenen Kollektiv-Erwerbsausfallversicherung und den integrierten AVB konkludent durch Antritt des Arbeitsverhältnisses unterzogen hat.

Grundsätzlich sind Verträge nach dem Vertrauensprinzip auszulegen, wobei für die AVB besondere Auslegungsregeln zu beachten sind, insbesondere die Ungewöhnlichkeitsund Unklarheitsregel (BGE 132 V 149). Im Versicherungsrecht im Speziellen gilt als primäre Auslegungsmethode ebenfalls das Vertrauensprinzip, jedoch unter besonderer Berücksichtigung der versicherungstechnischen Gesichtspunkte, der sozialen Dimension von Versicherungsverträgen im Massengeschäft, des Sinneszusammenhanges unter Berücksichtigung der Art der Versicherungsdeckung und der systematischen Gliederung innerhalb des Vertragstextes. AVB sind daher mit anderen Worten ausgedrückt so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, unter Berücksichtigung des Sinneszusammenhanges, der Vertragsgliederung und der sozialen Dimension des Vertrages verstehen darf (vgl. Roland Schaer: Modernes Versicherungsrecht, Bern 2007, § 9 N 20 f.).

Die Regelung betreffend das Rückforderungsrecht findet sich in den konkreten AVB der Krankenund Unfallversicherung X. unter dem Titel «Einschränkungen des Versicherungsschutzes». Ob ein Versicherungsnehmer unter diesem Titel mit einem Rückforderungsrecht rechnen muss, ist mindestens zweifelhaft. Unter «Einschränkungen des Versicherungsschutzes» ist normalerweise eine Aufzählung von Sachverhalten zu verstehen, bei deren Eintritt der Versicherungsträger keine oder nicht die vollen Leistungen erbringt. Solche Ausschlüsse und Kürzungen finden sich in den Ziffern 45 und 46 der AVB der Krankenund Unfallversicherung X. Das Rückforderungsrecht betrifft jedoch eine ganz andere Thematik: Der Versicherungsträger erbringt seine Leistungen sehr wohl für ein versichertes Ereignis und nicht für ein vom Versicherungsschutz ausgeschlossenes. Wenn ein primär leistungspflichtiger Sozialversicherer für dasselbe Ereignis im Nachhinein ebenfalls Leistungen erbringt, kann er seine Leistungen ganz oder teilweise zurückfordern. Eine Einschränkung des Versicherungsschutzes liegt demnach im Zusammenhang mit dem Rückforderungsanspruch nicht vor. Ein Vergleich mit anderen Versicherungsträgern zeigt, dass das Institut der Rückforderung unter Titeln wie «Was geschieht, wenn der Versicherte auch Anspruch auf Leistungen von Dritten hat?» (Urteil I 282/99) oder «Leistungen Dritter» (Urteil I 31/00) geregelt wird. Es ist deshalb zusätzlich zu prüfen, ob bezüglich Ziffer 49.2 der AVB von einem Überraschungseffekt im Sinne der Ungewöhnlichkeitsregel gesprochen werden muss. Die geltende Rechtsprechung stellt an diese jedoch hohe Anforderungen, wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen.

e) Es entspricht der allgemeinen Regel, dass sich nur die schwache oder unerfahrene Vertragspartei auf die Ungewöhnlichkeitsregel berufen kann und die Ungewöhnlichkeit einer Vertragsklausel aus der Sicht des Zustimmenden zur Zeit des Vertragsabschlusses zu beurteilen ist, weshalb auch branchenübliche Klauseln für einen branchenfremden Konsumenten ungewöhnlich sein können. Insofern ist das subjektive Fachwissen, die Branchenerfahrung und die Rechtsstellung des einem Vorsorgereglement global zustimmenden Versicherten für die Ungewöhnlichkeit von darin enthaltenen Bestimmungen durchaus von Belang. Neben dieser subjektiven Komponente setzt aber die Ungewöhnlichkeitsregel stets eine objektive Ungewöhnlichkeit der fraglichen AVB-Regelung voraus. Objektiv ungewöhnlich sind nur Klauseln, die einen geschäftsfremden Inhalt aufweisen. Und als geschäftsfremd gelten Klauseln nur, wenn sie den Vertragscharakter wesentlich verändern oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des betreffenden Vertragstypus fallen (Urteil B 160/06, BGE 119 II 446 109 II 452).

Ob vorliegend die subjektive Voraussetzung des fehlenden Fachwissens gegeben ist, kann im Hinblick auf die Tatsache, dass diese Klausel, obwohl sie sich systematisch nicht an der richtigen Stelle in den AVB befindet, keinen geschäftsfremden Inhalt im Sinne der objektiven Anforderung aufweist, offen gelassen werden. Wie die bereits zahlreich zitierte Rechtsprechung bezüglich dieser Thematik zeigt, entspricht die grundsätzliche Statuierung eines Rückforderungsanspruches bei einem ebenfalls für das gleiche versicherte Ereignis leistungspflichtigen Sozialversicherungsträger durchaus der Praxis der privaten Taggeldversicherer. Es wäre daher realitätsfremd zu behaupten, der Rückforderungsanspruch würde den betreffenden Vertragscharakter wesentlich verändern oder damit gar in erheblichem Mass aus dem gesetzlichen Rahmen des betreffenden Vertragstypus fallen. Im Ergebnis ist daher zu schliessen, dass Ziffer 49.2 der AVB der Krankenund Unfallversicherung X. vor dem Vertrauensprinzip standhält und keinen Überraschungseffekt im Sinne der dargelegten Rechtsprechung bewirken kann. Demnach ist das Rückforderungsrecht gültig und, wie bereits oben erwähnt, rechtsgenüglich statuiert. Die Beschwerde ist somit auch bezüglich dieses Punktes abzuweisen, soweit darauf eingetreten werden kann.

*Versicherungsgericht, Urteil vom 26. Januar 2009 (VSBES.2008.49)*