Appeal Regarding Denial of Premium Reduction Based on Outdated Income Assessment

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Fall-Nr.: KV-SG 2009/4 Stelle: Versicherungsgericht Kantonales Recht (Alimentenbevorschussung, a.o.EL, Rubrik:

iPV,Kinderzul Publikationsdatum: 30.04.2020 Entscheiddatum: 01.03.2010

Entscheid Versicherungsgericht, 01.03.2010 Art. 11 Abs. 3 EG-KVG, Art. 12quater Vo-EG: Nur eine dauerhafte Änderungen der Einkommensgrundlage rechtfertigt es, bei der Ermittlung des Prämienverbilligungsanspruchs von der letzten definitiven Steuerveranlagung abzuweichen, wenn diese offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entspricht (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. März 2010, KV-SG 2009/4).

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiberin Jeannine Bodmer

Entscheid vom 1. März 2010

in Sachen

K.___,

Rekurrent,

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Vorinstanz,

betreffend

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individuelle Prämienverbilligung 2009

Sachverhalt:

A.

A.a K.___ meldete sich im Mai 2009 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) zum Bezug von individueller Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2009 an (act. G 3.1/3).

A.b Mit Verfügung vom 17. Juni 2009 wies die SVA das Gesuch mit der Begründung ab, dass die wirtschaftlichen Verhältnisse (u. a. Reineinkommen 2007 von Fr. 39'468.--) das massgebende Einkommen übersteigen würden (act. G 3.1/6).

B.

B.a Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 23. Juni 2009 Einsprache. Er begründete sie damit, dass er seit Mai 2008 nicht mehr selbständig erwerbend sei. Er habe eine Stelle als Koch in einem Saisonbetrieb angenommen und verdiene deshalb nur noch während ca. 9 - 10 Monaten einen vollen Lohn. In der Zwischensaison helfe er in verschiedenen Restaurants aus, um etwas dazu zu verdienen, was ihm aber niemals einen nur halbwegs "normalen" Lohn pro Monat einbringe. Er verstehe daher nicht, weshalb als Berechnungsgrundlage auf das Jahr 2007 abgestellt werde, wo er doch jetzt dringend einen Zustupf gebrauchen könnte (act. G 3.1/7).

B.b Mit Entscheid vom 10. Juli 2009 wies die SVA die Einsprache ab (act. G 3.1/8).

C.

C.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich der vom Versicherten erhobene Rekurs vom 30. Juli 2009 mit den sinngemässen Anträgen, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei für die Berechnung der individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2009 auf die gegenwärtige wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abzustellen. Zur Begründung führte er im Wesentlichen aus, dass

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sich seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit auf Grund der Geschäftsaufgabe seit 2007 stark reduziert habe.

C.b Die Vorinstanz beantragt in der Vernehmlassung vom 27. August 2009 Abweisung des Rekurses. Zur Begründung hält sie fest, dass sich die Einkommensgrundlagen dauerhaft verändert haben müssten, damit auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abgestellt werden könnte. Eine dauerhafte Veränderung der Situation sei jedoch vorliegend - wie bei vorübergehender Arbeitslosigkeit und Stellenwechsel - nicht gegeben.

C.c Der Rekurrent hat auf die Einreichung einer Replik verzichtet.

Erwägungen:

1.

Die Vorinstanz hat bei der Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2009 auf die rechtskräftig veranlagten Steuerdaten aus dem Jahr 2007 abgestellt. Der Rekurrent macht hingegen geltend, die seither auf Grund der Geschäftsaufgabe per Mai 2008 eingetretene Reduktion seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit sei bei der Anspruchsprüfung auf eine Prämienverbilligung für das Jahr 2009 zu berücksichtigen. Strittig ist somit, ob die Vorinstanz bei der Anspruchsberechnung auf eine Prämienverbilligung für das Jahr 2009 zu Recht auf das Reineinkommen aus dem Jahr 2007 abgestellt hat.

2.

2.1 Nach Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (SR 832.10; KVG) haben die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen zu gewähren. Dazu haben sie nach Art. 97 Abs. 1 KVG Ausführungsbestimmungen zu erlassen, bei deren Ausgestaltung die Bedingungen von Art. 66 KVG sowie Art. 65 Abs. 3 KVG zu beachten sind (Art. 65 Abs. 2 KVG). Der Kanton St. Gallen ist dieser Verpflichtung durch die Art.

9 - 16 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.11; EG-KVG) und die dazugehörigen

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Vollzugsvorschriften in Art. 9 - 38 der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.111; Vo-EG) nachgekommen, wobei er insbesondere die persönlichen (Art. 10 EG-KVG) und die einkommensmässigen (Art. 11 EG-KVG) Voraussetzungen sowie die Höhe der Prämienverbilligung (Art. 12 EG-KVG) festgesetzt hat.

2.2 Eine Prämienverbilligung wird nach Art. 10 Abs. 1 EG-KVG Personen gewährt, die im Kanton St. Gallen steuerrechtlichen Wohnsitz haben (lit. a) und ein die Prämienverbilligung auslösendes Einkommen erzielen (lit. b). In Bezug auf die einkommensmässigen Voraussetzungen bestimmt Art. 11 EG-KVG, dass das die Prämienverbilligung auslösende Einkommen unter teilweiser Berücksichtigung des steuerbaren Vermögens von der Regierung durch Verordnung festgesetzt wird (Abs. 1). Grundlage bildet in der Regel die letzte definitive Steuerveranlagung (Abs. 2). Entspricht das ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, wird auf diese abgestellt (Abs. 3).

3.

3.1 Nach Art. 11 Abs. 3 EG-KVG wird nur dann von der letzten definitiven Steuerveranlagung abgewichen, wenn das ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entspricht. Dies stellt eine Abweichung von der Gleichbehandlung dar, indem als Bemessungsgrundlage die Gegenwartswerte herangezogen werden. Es bedarf deshalb bestimmter Voraussetzungen, bevor auf die tatsächlichen Verhältnisse abgestellt wird. Welche Kriterien zu einer Abweichung führen, ist der bisherigen Rechtsprechung zu Art. 11 Abs. 3 EG-KVG zu entnehmen. Mit der Verwendung des Begriffs "offensichtlich" in Art. 11 Abs. 3 EG-KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass nicht jede Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse massgebend sein darf, um von den Steuerdaten abzuweichen. Die Diskrepanz zwischen der früheren und der neuen wirtschaftlichen Lage, welche sowohl vom Einkommen als auch vom Vermögen beeinflusst wird, muss erheblich sein. Praxisgemäss rechtfertigen nur grundlegende und tiefgreifende Änderungen der Verhältnisse ein Abweichen von der letzten definitiven Steuerveranlagung. Anders wäre der Vollzug der Prämienverbilligung in einem einfachen und raschen Verfahren gar nicht zu bewerkstelligen (Urteil des Verwaltungsgerichts vom 10. Mai 2005, a.a.O., E. 2c).

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Gemäss dem seit 1. Januar 2008 geltenden Art. 12quater Vo-EG in der Fassung gemäss

XV. Nachtrag zur Vo-EG vom 11. Dezember 2007(nGS 43-10) wird auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit anstelle des ermittelten Einkommens abgestellt, wenn sich die Einkommensgrundlagen dauerhaft verändert haben (Abs. 1) und die Abweichung im Bezugsjahr wenigstens einen Viertel des massgebenden Einkommens des vorletzten Jahres beträgt (Abs. 2).

3.2 Der Rekurrent erzielte im Jahr 2007 ein steuerbares Reineinkommen von Fr. 39'468.--. Für das Jahr 2008 liegen dem Gericht weder die entsprechenden Lohnausweise noch die definitive Steuerveranlagung vor. Auch für das Jahr 2009 sind den Akten keine Unterlagen zur massgebenden Entwicklung der Einkommenssituation zu entnehmen mit Ausnahme einer Bestätigung der SVA vom 24. August 2009. Nach dieser wurde der Rekurrent auf Grund eines geplanten Stellenantritts im Seniorenzentrum A.___ per 1. Dezember 2009 zur Aufnahme in die AHV- Ausgleichskasse angemeldet (act. G 3.1/11). Im Rekurs machte er somit ohne Einreichung entsprechender Belege geltend, dass sich sein Einkommen gegenüber dem Jahr 2007 reduziert habe. Entsprechend führte er aus, dass sich seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit auf Grund der Geschäftsaufgabe und der Aufnahme einer 9 bis 10-monatigen Saisonstelle bzw. von Aushilfsarbeiten in verschiedenen Restaurants während der Zwischensaison seit Mai 2008 stark reduziert habe. Diese Umstände seien bei der Berechnung der individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2009 zu berücksichtigen, da er heute darauf angewiesen und ein Abstützen auf die zwei Jahre zurückliegenden finanziellen Verhältnisse nicht nachvollziehbar sei.

3.3 Wenn von der ordentlichen Berechnungsgrundlage abgewichen und stattdessen auf die tatsächliche wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abgestellt werden soll, gilt es Art.

9 Abs. 1 Vo-EG zu beachten, welcher bestimmt, dass für die Anspruchsberechtigung auf Prämienverbilligung für Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder einer fremdenpolizeilichen Bewilligung zum Jahresaufenthalt im Kanton die persönlichen und familiären Verhältnisse am 1. Januar des Jahres massgebend sind, für das die Prämienverbilligung beansprucht wird. Dabei handelt es sich um die aktuellsten Daten (vgl. dazu Art. 65 Abs. 3 KVG). Einzig bei der Geburt eines Kindes wird das massgebende Einkommen ab dem Geburtsmonat neu festgelegt (Art. 13 Vo-EG). Das Verwaltungsgericht hat sodann in seinem Entscheid vom 10. Mai 2005 (vgl. a.a.O.,

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E. 2d) festgehalten, dass grundsätzlich auch Änderungen, die zu Beginn des Anspruchsjahres bzw. im Zeitpunkt des Gesuchs auf eine grundlegende Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit deuten, Berücksichtigung finden könnten.

3.4 Für die Frage der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ist somit auf die konkreten Verhältnisse am 1. Januar 2009 abzustellen. In diesem Zeitpunkt ging der Rekurrent einer Beschäftigung in einer Saisonstelle nach, welche per Definitionem befristet und nicht auf ein ganzes Jahr ausgerichtet war. Während der Zwischensaison, deren Beginn und Ende vom Rekurrenten nicht näher festgehalten wurde, half er in verschiedenen Restaurants aus, weshalb er auch während dieser Zeit ein Einkommen - wenn wohl auch ein geringeres als im Saisonbetrieb - generierte. Diese Einkommen könnten damit für die Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2009 grundsätzlich miteinbezogen werden. Indessen ist in der Geschäftsaufgabe mit gleichzeitiger Aufnahme einer unselbständigen Tätigkeit im Rahmen einer Saisonund Aushilfsstelle und der damit allenfalls einhergehenden Einkommensreduktion insbesondere vor dem Hintergrund der per 1. Dezember 2009 angetretenen neuen Anstellung noch keine dauerhafte Veränderung der Einkommensgrundlagen zu erblicken. Eine solche vorübergehende Reduktion kann sich allenfalls bei der Anwendung der ordentlichen Bemessungsregel im Rahmen der Anspruchsvoraussetzungen für die Prämienverbilligung im Jahr 2010 auswirken. Somit ist festzuhalten, dass hier keine dauerhafte Einkommensveränderung vorliegt, welche bei Erfüllen des 2. Kriteriums (Einkommensabweichung von wenigstens 25%) ein Abweichen von der ordentlichen Berechnungsgrundlage rechtfertigen könnte.

3.5 Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob das Kriterium der Einkommensabweichung um mindestens 25% für das Jahr 2009 erfüllt ist und es kann auf die Einsicht in die konkreten Lohndaten des Jahres 2008 verzichtet werden, da jedenfalls das kumulativ erforderliche Kriterium der dauerhaften Veränderung der Einkommensgrundlage für dieses Jahr nicht gegeben ist. Entsprechend hat die Vorinstanz bei der Berechnung der individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2009 zu Recht auf das Reineinkommen aus dem Jahr 2007 abgestellt.

4.

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4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist der Rekurs gegen den Einspracheentscheid vom 10. Juli 2009 abzuweisen.

4.2 Gemäss Art. 95 Abs. 1 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) hat in Streitigkeiten grundsätzlich jener Beteiligte die Kosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder zum Teil abgewiesen werden. Der Rekurrent ist im vorliegenden Verfahren vollständig unterlegen und hätte demnach für die Gerichtskosten aufzukommen. In Anbetracht der Umstände (bescheidene wirtschaftliche Verhältnisse im Sinn von Art. 9 EG-KVG) rechtfertigt es sich jedoch, in Anwendung von Art. 97 VRP auf die Erhebung von Gerichtskosten zu verzichten.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG entschieden:

1. Der Rekurs wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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