Hospital Cost Coverage for Out-of-Canton Inpatient Diagnostic Referral Complicated by Emergency Event

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Fall-Nr.: KV 2013/15 Stelle: Versicherungsgericht Rubrik: KV - Krankenversicherung Publikationsdatum: 12.11.2014 Entscheiddatum: 12.11.2014

Entscheid Versicherungsgericht, 12.11.2014 Kostenübernahme für diagnostische Abklärungsmassnahme, welche in einem ausserkantonalem Spital stationär durchgeführt werden sollte. mit dieser Abklärung bildende MRI wurde in einer spitalexternen Klinik geplant. Der dort vor dem MRI eingetretene und behandelte Notfall ist nicht separat zu vergüten (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 12. November 2014, KV 2013/15).

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Monika Gehrer-Hug, a.o. Versicherungsrichter Christian Zingg; a.o. Gerichtsschreiberin Eliane Ess

Entscheid vom 12. November 2014

in Sachen

Z.___,

Rekurrentin,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Hermann Just, Masanserstrasse 35, Postfach 414, 7001 Chur,

gegen

Kanton St. Gallen, Gesundheitsdepartement, Oberer Graben 32, 9001 St. Gallen,

Vorinstanz,

und

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B.___,

Beigeladener,

betreffend

Kostenübernahme für ausserkantonalen Spitalaufenthalt (i.S. B.___)

Sachverhalt:

A.

A.a B.___ (nachfolgend Versicherter oder Beigeladener), geboren und wohnhaft in C.___, Kanton St. Gallen, begab sich am 2. Januar 2013 mit unklaren neurologischen Störungen zu Dr. med. D.___, Chefarzt Kreisspital E.___, Kanton Graubünden. Dieser stellte die Verdachtsdiagnose einer transitorischen ischämischen Attacke (nachfolgend TIA; Differenzialdiagnose: Tumor, act. G 12.1). Dr. D.___ wies den Versicherten zur bildgebenden Abklärung des Schädels mittels MRI an die Klinik Z.___ AG, Kanton Graubünden (nachfolgend Klinik Z.___ oder Rekurrentin) weiter. Während der Versicherte auf seine MRI-Untersuchung in der Klinik Z.___ wartete, traten neurologische Auffälligkeiten wie eine verwaschene Sprache sowie ein herabhängender linker Mundwinkel auf. Daraufhin wurde der Versicherte, noch vor der geplanten MRI- Untersuchung und zum Ausschluss einer cerebralen Ischämie, durch Ärzte der Klinik Z.___ primär (notfallmässig) versorgt und mit dem Rettungsdienst in das Spital G.___, Kanton Graubünden, verlegt (act. G 1.4).

A.b Am 23. Mai 2013 beantragte die Klinik Z.___ für den Versicherten eine Kostengutsprache für die ausserkantonale Behandlung, die Dr. med. H.___, Kantonsarzt des Kantons St. Gallen (nachfolgend Kantonsärztlicher Dienst oder Vorinstanz) mit Verfügung vom 23. Mai 2013 ablehnte, da die Klinik Z.___ für die erfolgte Therapie nicht auf der Spitalliste aufgeführt und die Behandlung ambulant abzurechnen sei (act. G 3.1).

B.

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Die dagegen erhobene Einsprache der Klinik Z.___, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. H. Just, Chur, vom 24. Juni 2013 wurde mit Entscheid vom 31. Juli 2013 abgewiesen (act. G 3.3, 3.4). Zur Begründung führte der Kantonsärztliche Dienst des Kantons St. Gallen aus, dass die Klinik Z.___ zwar auf der Spitalliste des Kantons Graubünden aufgeführt sei und über einen Leistungsauftrag für Orthopädische Chirurgie und Handchirurgie verfüge, jedoch weder einen Leistungsauftrag zum Führen einer Allgemeinen Notfallstation noch zur Behandlung von akuten medizinischen oder neurologischen Leiden habe (act. G 3.4).

C.

C.a Hiergegen rekurrierte der Rechtsvertreter der Klinik Z.___ am 19. August 2013 und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 31. Juli 2013 sowie die Er­ teilung einer Kostengutsprache für die notfallmässige stationäre Behandlung in der Klinik Z.___, unter Kostenund Entschädigungsfolge (act. G 3.5). Zur Begründung brachte die Rekurrentin vor, dass infolge einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Versicherten noch vor der geplanten ambulanten MRI- Untersuchung eine notfallmässige Intervention durch die Ärzte der Klinik Z.___ notwendig geworden sei. Im Weiteren sei jede Untersuchung in einem Spital als stationärer Fall abzurechnen, wenn der Gesundheitszustand des Patienten die Einweisung in ein anderes Spital zum Zweck einer Hospitalisation von mehr als 24 Stunden nötig mache. Diese Tatsache sei im vorliegenden Fall gegeben, unabhängig vom Bestehen eines Leistungsauftrages oder der Dauer der Behandlung. Im Übrigen wären die Ärzte in der Klinik Z.___ – entgegen ihren Berufspflichten – dazu gezwungen, untätig zu bleiben und zuzuwarten, bis die Ambulanz eintreffe, falls eine notfallmässige Intervention nur in einem Listenspital entschädigt würde.

C.b In ihrer Vernehmlassung vom 23. September 2013 beantragte die Vorinstanz die

Abweisung des Rekurses (act. G 3). Zur Begründung führte sie aus, dass die kantonalen Spitallisten nicht nur die Spitäler nennen, sondern auch deren Leistungsaufträge festlegen würden. Der Kanton Graubünden habe der Klinik Z.___ einen Leistungsauftrag für orthopädische Chirurgie und Handchirurgie erteilt. Sie verfüge aber weder über einen Leistungsauftrag zum Führen einer allgemeinen

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Notfallstation noch zur Behandlung von akuten medizinischen oder neurologischen Leiden. Somit sei der Kanton St. Gallen als Wohnsitzkanton des Versicherten nicht zahlungspflichtig.

C.c Am 25. September 2013 wurde der Versicherte zum Verfahren beigeladen und ihm Gelegenheit zur Stellungnahme zum Rekurs der Klinik Z.___ und zur Vernehmlassung des Kantonsärztlichen Dienstes eingeräumt (act. G 4). Der Beigeladene hat auf die Einreichung einer Stellungnahme verzichtet (act. G 5).

C.d In der Replik vom 21. November 2013 erklärte der Rechtsvertreter der Rekurrentin nochmals, dass die Behandlung nicht auf einer Einweisung für die Behandlung klarer neurologischer Beschwerden erfolgte, sondern aufgrund der im Wartezimmer aufgetretenen Notfallsituation.

C.e Die Vorinstanz verzichtete auf eine Duplik (act. G 8).

D.

D.a Da die medizinische Ausgangslage unklar war, forderte die instruierende a.o. Gerichtsschreiberin den Versicherten auf, Akten über die Behandlung durch Dr. D.___ einzureichen. Am 20. Juni 2014 ging der Bericht von Dr. D.___ vom 2. Januar 2013 an den nachbehandelnden Arzt, Dr. med. I.___, Leitender Arzt Innere Medizin, Spital G.___, Kanton Graubünden, beim Gericht ein (act. G 12.1).

D.b In seiner Stellungnahme zum beigezogenen Bericht von Dr. D.___ hielt der Rechtsvertreter der Rekurrentin nochmals fest, dass der Versicherte zu einer ambulanten MRI-Untersuchung in die Klinik Z.___ eingewiesen wurde. Gleichzeitig fügte er einen Auszug der in der Zwischenzeit in Kraft getretenen Spitalliste des Kantons Graubündens bei, aus welcher ersichtlich sei, dass der Klinik Z.___ für den Standort J.___ das Basispaket Chirurgie und innere Medizin zugewiesen worden sei, welches auch die Behandlung von Notfällen beinhalte (act. G 14).

D.c Nachdem die Vorinstanz vorerst auf eine Stellungnahme zum beigezogenen Bericht von Dr. D.___ verzichtet hatte (act. G 15), fügte sie mit E-Mail vom 3. Juli 2014 an, dass der Kanton St. Gallen die strittigen Kosten heute übernehmen müsste, da die

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Klinik Z.___ nun klar mit einer Notfallbehandlung auf der Spitalliste des Kantons Graubünden aufgeführt sei (act. G 17).

E.

Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:

1.

Die Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen ergibt sich aus Art. 42 Abs. 1 lit. e des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) i.V.m. Art. 8 der Verordnung über die Kostenübernahme bei ausserkantonalem Spitalaufenthalt (KostenübernahmeV; sGS 331.539). Der Rekurs ist innert der in der Rechtsmittelbelehrung aufgeführten Anfechtungsfrist von 14 Tagen eingereicht worden und erweist sich damit gemäss Art. 47 Abs. 1 VRP als rechtzeitig. Zu prüfen ist die Rekurslegitimation der Rekurrentin. Zur Erhebung eines Rekurses ist berechtigt, wer an der Änderung oder Aufhebung der Verfügung oder des Entscheids ein eigenes schutzwürdiges Interesse dartut (Art. 45 Abs. 1 VRP). Nach der Rechtsprechung gilt als schutzwürdig jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer Verfügung betroffene Person an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Dabei wird verlangt, dass sie durch den angefochtenen Entscheid stärker als jedermann betroffen ist und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache steht (BGE 123 V 315f. E. 3b). Dies ist vorliegend, weil die Rekurrentin medizinische Leistungen nach KVG erbracht hat, deren Vergütung durch den Wohnsitzkanton strittig ist, klarerweise der Fall und auf den Rekurs ist daher einzutreten.

2.

Streitig und zu prüfen ist demnach, ob der Kanton St. Gallen als Wohnkanton des Versicherten die Übernahme der Kosten der notfallmässigen Behandlung des Versicherten in der Klinik Z.___ vom 2. Januar 2013 zu Recht abgelehnt hat.

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3.

3.1 Am 1. Januar 2009 trat die revidierte Fassung des Art. 41 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in Kraft (AS 2008 2049). Nach Art. 41 Abs. 1bis KVG kann die versicherte Person für die stationäre Behandlung grundsätzlich unter allen Spitälern in der Schweiz frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Die anteilsmässige Übernahme der Vergütung nach Art. 49a KVG durch den Krankenversicherer und den Wohnkanton erfolgt allerdings höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt. Eine allfällige Differenz zwischen dem vom Spital in Rechnung gestellten Preis und der Vergütung durch Versicherer und Wohnkanton bleibt von der versicherten Person bzw. einer Zusatzversicherung geschuldet (vgl. dazu Bernhard Rütsche, Neue Spitalfinanzierung und Spitalplanung, Insbesondere zur Steuerung der Leistungsmenge im stationären Bereich, Bern 2011, Rz 75 ff.). Mittels Leistungsaufträgen legt der Kanton fest, welche Einrichtungen mit welchem Angebot zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig werden dürfen (Rütsche, a.a.O., Rz 92). Eine stationäre Behandlung nach Art. 49 Abs. 1 KVG ist unter anderem dann gegeben, wenn ein Aufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital mindestens

24 Stunden dauert (Art. 3 lit. a der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL; SR 832.104]).

3.2 Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen gemäss Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen bei einer stationären Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, nicht angeboten werden (Art. 41 Abs. 3bis lit. b KVG). Mit Ausnahme des Notfalls ist für die Kostenübernahme eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig (Art. 41 Abs. 3 Satz 2 KVG). Im Kanton St. Gallen bedarf die Kostenübernahme durch den Staat nach Art. 41 Abs. 3 KVG einer Kostengutsprache (Art. 1 KostenübernahmeV).

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3.3 Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, gemäss Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten höchstens nach dem Tarif, der am Wohnoder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG). Seit Inkrafttreten der revidierten Fassung des Art. 41 KVG am 1. Januar 2009 gilt neu, dass der Wohnkanton im Falle ambulanter Behandlung aus medizinischen Gründen in auswärtigen Spitälern keine Leistungen mehr erbringen muss (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich/Basel/Genf 2010, Rz 3 zu Art. 41 [in der ab 1. Januar 2009 in Kraft stehenden Fassung]).

3.4 Der Notfallbegriff hat mit dem neuen Recht keine Änderung erfahren, sodass die bisherige Rechtsprechung unverändert gilt (Eugster, a.a.O., Rz 6 zu Art. 41 [in der ab

1. Januar 2009 in Kraft stehenden Fassung]). Der Notfall kennzeichnet sich durch die Unaufschiebbarkeit der medizinischen Behandlung und Unangemessenheit der Rückkehr an den Wohnoder Arbeitsort bzw. der Hospitalisierung in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten Spital. Nicht als Notfall anerkannt wird die notfallmässige Behandlung, welche in einem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit einer medizinischen Massnahme steht, die nicht aus medizinischen Gründen ausserkantonal durchgeführt wurde (vgl. Eugster, a.a.O., Rz 17 zu Art. 41 [in der bis

31. Dezember 2008 in Kraft stehenden Fassung]). Bei jedem medizinischen Eingriff besteht grundsätzlich die Möglichkeit, dass Komplikationen auftreten, welche unaufschiebbar eine weitere Behandlung erforderlich machen. Begibt sich die versicherte Person ohne medizinischen Grund im Sinn von Art. 41 KVG freiwillig in medizinische Behandlung ausserhalb ihres Wohnkantons, nimmt sie die damit verbundenen Risiken für Komplikationen und allenfalls sofort notwendige medizinische Hilfe in Kauf. Unbeachtlich ist, ob die Notfallbehandlung voraussehbar oder mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erwarten war (BGE 138 V 516 E. 5; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007 sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 13. April 2006, K 81/05, E. 5). Es genügt, dass die Gesundheitsschädigung, die notfallmässig behandelt werden muss, zu den möglichen Risiken der ausserkantonalen Behandlung zählt und die Notfallsituation während des Spitalaufenthalts eintritt; ein Kausalzusammenhang mit dem ausserkantonal behandelten Leiden ist nicht erforderlich. Ebenso wenig kommt es

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darauf an, ob es sich um zwei voneinander unabhängige Gesundheitsschädigungen handelt (Urteile des Bundesgerichts vom 31. März 2009, 9C_812/2008, E. 2.2, und vom

10. Juli 2007, K 117/06, E. 6).

4.

4.1 Dem Arztbericht von Dr. D.___ vom 2. Januar 2013 an den nachbehandelnden Arzt, Dr. I.___, ist zu entnehmen, dass ihn der Versicherte am 2. Januar 2013 aufgrund neurologischer Beschwerden aufgesucht und dieser im Laufe der vorangegangenen eineinhalb Wochen neurologische Beschwerden, wie Einschlafen des linken Beines bzw. des linken Armes oder Koordinationsstörungen erlitten habe. Ein grosser Untersuch sei geplant gewesen. Am Mittag des 2. Januars 2013 habe sich beim Versicherten während einiger Minuten unter anderem ein hängender Mundwinkel sowie eine verwaschene Sprache gezeigt, worauf er Dr. D.___ aufsuchte. Dieser habe die Verdachtsdiagnose einer TIA (Differenzialdiagnose: Tumor) gestellt und als Prozedere ein MRI vorgesehen (act. G 12.1). Aus demselben Bericht ist zu schliessen, dass der Versicherte zur Abklärung dieser Verdachtsdiagnose an das Spital G.___, verwiesen wurde. Bei der Verdachtsdiagnose einer TIA gehört das MRI (Klasse II, Stärke A) mit protokollierten diffusionsgewichteten Sequenzen und einer T2*-gewichteten Sequenz zu den besten angezeigten Untersuchungen (vgl. die Leitlinien zum Management von Patienten mit akutem Hirninfarkt oder TIA 2008 der Europäischen Schlaganfall Organisation [ESO], S. 19, <http://www.congrex-switzerland.com/fileadmin/files/2013/ eso-stroke/pdf/ESO08_Guidelines_German.pdf>, abgerufen am 26. September 2014). Dieses bildgebende Verfahren dient ebenso der Diagnostik bei Hirntumoren (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2013, 264. Aufl. Berlin 2012, S. 897). Folglich war das MRI, welches in der Klinik Z.___ durchgeführt wurde, klarerweise ein Bestandteil der diagnostischen Abklärung, zu welcher der Versicherte an das Spital G.___ überwiesen wurde. Die bezüglich der Kostentragung strittige Notfallbehandlung wurde mithin im Rahmen dieser dem Spital Oberengadin zur Durchführung zugewiesenen stationären Abklärung erforderlich. Warum diese Behandlung ausserkantonal durchgeführt wurde, lässt sich anhand der Aktenlage nicht beantworten, ist letztlich aber wegen der freien Spitalwahl bei stationären Behandlungen auch irrelevant. Der Versicherte befand sich vor der Zuweisung offenbar nicht an seinem st. gallischen Wohnort, sondern bei seinen Eltern im bündnerischen K.___. Sodann dürfte bezüglich

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des Ortes der Zuweisung bei der zur Diskussion stehenden Abklärung (Ausschluss Hirnschlag) aufgrund der erforderlichen Dringlichkeit beim Arzt ein erheblicher Ermessensspielraum bestehen. Jedenfalls lässt es sich nicht beanstanden, wenn der Kanton St. Gallen die Übernahme der isoliert abgerechneten Notfallbehandlung samt Transportkosten verweigert hat. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich im Ergebnis als rechtmässig. Ob sich der Wohnsitzkanton an der von Dr. D.___ veranlassten stationären Abklärung – und damit indirekt auch an den in der Klinik G.___ entstandenen Kosten – wird beteiligen müssen, ist nicht in diesem Verfahren zu beurteilen.

5.

Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist der Rekurs abzuweisen. Auf die Erhebung von Gerichtskosten ist im Sinn von Art. 95 Abs. 3 i.V.m. Art. 97 VRP zu verzichten (BGE

130 V 87 E. 6.3).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

entschieden:

1. Der Rekurs wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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