Syndrome Ziff Benefit Eligibility and Pathological Affectivity Impairment

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Fall-Nr.: IV 2008/510 Stelle: Versicherungsgericht Rubrik: IV - Invalidenversicherung Publikationsdatum: 26.06.2020 Entscheiddatum: 25.11.2009

Entscheid Versicherungsgericht, 25.11.2009 Art. 13 IVG, Ziff. 404 GgV Anhang. POS; Umstritten, ob krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität vorliegt. Vorliegend bejaht (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. November 2009, IV 2008/510).

Präsidentin Lisbeth Mattle Frei, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus und

Marie-Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiberin Andrea Keller

Entscheid vom 25. November 2009

in Sachen

CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,

Beschwerdeführerin,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

und

V.___,

Beigeladener,

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vertreten durch Norbert und Brigitta Vergunst-Marty, Thalerstrasse 12, 9422 Staad SG, betreffend

medizinische Massnahmen (Ergotherapie) i.S. V.___ (Ziff. 404 GgV)

Sachverhalt:

A.

A.a V.___, geboren 2000, wurde im Dezember 2007 zum Bezug von IV-Leistungen angemeldet. Es wurden medizinische Massnahmen in Form von Ergound Psychotherapie beantragt. Seine Eltern gaben an, er verfüge über keine gut ausgeprägte Feinmotorik, leide vermutlich unter ADS und lege zu Hause und in der Schule ein schwieriges Verhalten an den Tag. Die Behinderung bestehe seit dem Kindergarteneintritt (act. G 4.1).

A.b Im Arztbericht vom 22. Januar 2008 diagnostizierten die Kinderund Jugendpsychiatrischen Dienste St. Gallen (KJPD) ein frühkindliches POS mit hyperaktivem Verhalten im Sinne der IV; Teilleistungsschwächen in der Grobund Feinmotorik, der tatktilkinästhetischen und auditiven Erfassung; eine emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters; eine Artikulationsstörung sowie eine enuresis nocturna, in Remission. Es liege das Geburtsgebrechen Ziff. 404 vor, diese Diagnose sei erstmals am 9. August 2007 durch Dr. med. A.___ von den KJPD gestellt worden (act. G 4.7). Auf Anfrage der IV-Stelle empfahl der Regionale Ärztliche Dienst der Invalidenversicherung (RAD) am 28. März 2008 eine Rückfrage bei den KJPD, da der betreffende Bericht zwar kumulativ die geforderten Befunde für ein Geburtsgebrechen Ziff. 404 festhalte, aber nicht beschreibe, wie er sie im einzelnen erfasst habe (act. G 4.11). Im Arztbericht vom 20. Mai 2008 hielten die KJPD an der Diagnose des Geburtsgebrechens Ziff. 404 fest und führten die festgestellten Störungen auf (act. G 4.18). Im Bericht vom 29. Juli 2008 führte Dr. med. B.___ von der Pädiatrischen Klinik des Ostschweizer Kinderspitals aus, bezüglich der POS-Diagnostik sei kürzlich eine neuropsychologische Untersuchung durch C.___ durchgeführt worden. Diese habe eine der Norm entsprechende allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit, eine deutliche Artikulationsstörung, eine feinmotorische Koordinationsstörung, eine

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Antriebsstörung, ein reduziertes Gedächtnis sowie spezifische Schwächen im Bereich der Aufmerksamkeit und der Konzentration ergeben. Eine Beeinträchtigung der Affektivität sei zum jetzigen Zeitpunkt nicht vollständig gegeben, so dass sie zum jetzigen Zeitpunkt noch keine Anmeldung für das Geburtsgebrechen Ziff. 404 vorgesehen hätten (act. G 4.21).

A.c Mit Vorbescheid vom 1. Oktober 2008 stellte die IV-Stelle dem Versicherten in Aussicht, dass ihm keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen erteilt werde (act. G 4.28). Hiergegen erhoben der Versicherte, vertreten durch seine Eltern (act. G 4.31), sowie die CSS Kranken-Versicherung AG (CSS) als Krankenversicherung des Versicherten (act. G 4.32) am 29. Oktober 2008 je Einwand.

B.

Mit Verfügung vom 17. November 2008 entschied die IV-Stelle gemäss Vorbescheid und lehnte die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ab. Nach den medizinischen Unterlagen liege kein von der Invalidenversicherung anerkanntes Geburtsgebrechen vor. Auch die Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG fehlten (act. G 4.33).

C.

C.a Mit Eingabe vom 11. Dezember 2008 erhebt die CSS Beschwerde und beantragt, die Verfügung vom 17. November 2008 sei aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Versicherten medizinische Massnahmen im Rahmen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zur Begründung macht sie im Wesentlichen geltend, beim Versicherten sei die Diagnose eines POS zu Unrecht verneint worden. Es sei nicht nachvollziehbar, dass die Beschwerdegegnerin das Vorliegen einer Störung des Verhaltens (im Sinn krankhafter Beeinträchtigungen der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit) verneine. Der RAD selbst könne eine Beeinträchtigung der Affektivität gemäss Einschätzung vom 16. (richtig: 26.) September 2008 nicht verneinen (act. G 1).

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C.b Mit Beschwerdeantwort vom 18. Februar 2009 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung bringt sie im Wesentlichen vor, es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdeführerin geltend mache, die IV-Stelle habe die Aberkennung einer Störung des Verhaltens in keiner Art und Weise begründet. Wenn eine Störung nicht vorhanden sei, könne nur festgehalten werden, dass diese Voraussetzung nicht erfüllt sei. Das Vorliegen des Normalfalls werde vermutet. Derjenige, der ein Abweichen vom Normalfall geltend mache, müsse Beweise erbringen; das mache die Beschwerdeführerin jedoch nicht. Wutausbrüche kämen bei jedem Kind vor und deuteten eher auf eine gesunde Entwicklung hin (act. G 4).

C.c Mit Eingabe vom 12. März 2009 hält die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest und verzichtet auf weitere Ausführungen (act. G 6).

C.d Am 17. März 2009 werden die Eltern des Versicherten zum Verfahren beigeladen (act. G 7).

C.e Am 24. März 2009 teilt die Beschwerdegegnerin mit, nachdem am 2. und 4. März 2009 eine neuropädiatrische und eine neuropsychologische Untersuchung erfolgt seien, habe das Ostschweizer Kinderspital am 12. März 2009 eine neues Gesuch betreffend Geburtsgebrechen Ziff. 404 eingereicht. Im vorliegenden Verfahren sei allerdings der Sachverhalt bis und mit Verfügung vom 17. November 2008 massgebend. Sie (die Beschwerdegegnerin) werde das neue Gesuch bearbeiten, sobald das vorliegende Beschwerdeverfahren erledigt sei (act. G 8).

Erwägungen:

1.

1.1 Nach Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Gemäss Art. 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) gelten als Geburtsgebrechen im Sinn von

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Art. 13 IVG solche Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Abs. 1). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang der GgV aufgeführt (Abs. 2).

1.2 Ziff. 404 GgV Anhang umschreibt als Geburtsgebrechen kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des neunten Altersjahres behandelt worden sind.

1.3 Hirnstörungen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang können sowohl angeboren (präoder perinatal entstanden) als auch nachgeburtlich erworben sein. Von Bedeutung ist daher nicht nur, ob ein POS als solches vorliegt, sondern auch, ob es angeboren ist. Nach der konstanten Rechtsprechung beruhen die in der Ziff. 404 genannten Voraussetzungen auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme, dass das Gebrechen vor Vollendung des neunten Altersjahres diagnostiziert und behandelt wird, wenn es angeboren ist (vgl. BGE 122 V 120 E. 3a/cc und dd).

1.4 Nach der Verwaltungspraxis können die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang als erfüllt gelten, wenn vor dem neunten Geburtstag mindestens Störungen (erstens) des Verhaltens im Sinn krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, (zweitens) des Antriebs, (drittens) des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), (viertens) der Konzentrationsfähigkeit sowie (fünftens) der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein; sie müssen jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum neunten Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des vom Bundesamt für Sozialversicherung erlassenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung [KSME] in der ab 1. Januar 2009 gültigen Fassung).

2.

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2.1 Vorliegend geht aus den Akten hervor und ist im Übrigen unbestritten, dass sowohl die Diagnose als auch die Behandlung des POS vor Vollendung des neunten Altersjahrs des Versicherten erfolgt sind. Umstritten ist jedoch, ob diese Diagnose zu Recht gestellt wurde, d.h. ob bzw. wann diesbezüglich alle gemäss Verwaltungspraxis erforderlichen Symptome (vgl. E. 1.4) vorlagen.

2.2 Die Beschwerdegegnerin verneint unter Hinweis auf den Bericht von Dr. B.___ vom

29. Juli 2008 (act. G 4.21) das Vorliegen einer Beeinträchtigung der Affektivität (vgl. act. G 4.25). Dies vermag jedoch nicht zu überzeugen. So wird in diesem Bericht bezüglich der POS-Diagnostik auf eine (ebenfalls am Ostschweizer Kinderspital) durchgeführte neuropsychologische Untersuchung durch C.___ verwiesen, die eine der Norm entsprechende allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit, eine deutliche Artikulationsstörung, eine feinmotorische Koordinationsstörung, eine Antriebsstörung, ein reduziertes Gedächtnis sowie spezifische Schwächen im Bereich der Aufmerksamkeit und Konzentration ergeben habe. Der neuropsychologische Bericht von C.___ ist in den Akten jedoch nicht vorhanden. In diesem Zusammenhang ist unklar, ob die Aussage im Bericht von Dr. B.___, wonach eine Beeinträchtigung der Affektivität zum jetzigen Zeitpunkt nicht vollständig gegeben sei, auf den Ergebnissen der neuropsychologischen Untersuchung fusst oder ob es sich dabei um die (allenfalls von C.___ abweichende) Auffassung von Dr. B.___ handelt. Für letzteres spricht der Umstand, dass der Neuropsychologe C.___ den Eltern des Versicherten mit Schreiben vom 17. Oktober 2008 - und damit vor der Durchführung weiterer Untersuchungen - mitteilte, ihm erschienen die Bedingungen für die Anerkennung eines infantilen POS aufgrund seiner testpsychologischen Abklärung und der Anamnese erfüllt zu sein (act. G 4.31-3). Auch Dr. med. D.___ vom RAD hielt es in seiner Stellungnahme vom 26. September 2008 für fraglich, ob noch keine Störung der Affektivität und Kommunikation vorliege (act. G 4.26). Vorliegend kann jedoch auf den Beizug des Berichts von C.___ bzw. auf die Durchführung weiterer Abklärungen verzichtet werden. Die KJPD hatten bereits in ihren Berichten vom 22. Januar 2008 (act. G 4.7-3) und 20. Mai 2008 (act. G 4.18-1) unter "Störungen des Verhaltens" festgehalten, der Versicherte zeige psychosomatische Reaktionen (Erbrechen) auf neue unklare Situationen und Spannungen in seinem Umfeld und im Kindergarten. Bei ihren (der KJPD) Beobachtungen sei eine deutliche Impulsivität aufgetreten, die sich in Wutausbrüchen und stetigem Streiten mit den Geschwistern geäussert habe. Es wurde

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darauf hingewiesen, dass die Verhaltensauffälligkeiten speziell während der längeren Beobachtung in der psychotherapeutischen Situation deutlicher geworden seien, weshalb der Versicherte bei der IV angemeldet worden sei. Bereits die Schulpsychologin hatte in ihrem Bericht vom 25. Juni 2007 festgehalten, der Versicherte zeige sehr häufig psychosomatische Reaktionen, weshalb eine Anmeldung bei den KJPD angezeigt sei (act. G 4.9-2). Gestützt auf diese Berichte ist daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass beim Versicherten - neben den übrigen geforderten Symptomen, die unbestrittenermassen vorliegen - auch eine krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität gegeben ist. Entgegen der Auffassung des RAD (vgl. act. G 4.26) gibt es in den Akten keine Anhaltspunkte dafür, dass diese Störung der Affektivität nicht im Zusammenhang mit dem POS steht, sondern im Rahmen "einer anderen familiären Situation" erfolgt.

2.3 Zusammengefasst liegen damit sämtliche von der Verwaltungspraxis geforderten Symptome (vgl. E. 1.4) vor. Zudem erfolgte sowohl die Diagnose als auch die Behandlung des POS vor Vollendung des neunten Altersjahrs des Versicherten. Damit ist von einem angeborenen POS auszugehen, weshalb die Voraussetzungen einer Leistungszusprechung nach Art. 13 IVG erfüllt sind. Behandlungskosten werden ab gestellter Diagnose übernommen (Rz 404.7 KSME). Die Diagnose wurde am 9. August 2007 erstmals durch Dr. med. R. A.___ von den KJPD gestellt und am 20. Januar bzw.

20. Mai 2008 durch die KJPD bestätigt. Inzwischen schliesst sich auch Dr. B.___ vom Ostschweizer Kinderspital dieser Beurteilung an, wie dessen Bericht vom 5. März 2009 zu entnehmen ist (act. G 8.1). Die Beschwerdegegnerin wird zu prüfen haben, welche Therapien zur Behandlung des Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang von ihr zu übernehmen sind. Zu diesem Zweck ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

3.

3.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom 17. November 2008 gutzuheissen und dem Versicherten sind Leistungen nach Art. 13 IVG zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang zuzusprechen.

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3.2 Angesichts des Unterliegens der Beschwerdegegnerin rechtfertigt es sich, ihr die Gerichtskosten, die nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festgelegt werden (Art. 69 Abs. 1bis IVG), gesamthaft aufzuerlegen (vgl. Art. 95 Abs. 1 VRP/SG). Eine Entscheidgebühr von Fr. 600.-- erscheint angemessen. Der Beschwerdeführerin ist der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- zurückzuerstatten.

3.3 Eine Parteientschädigung ist nicht zuzusprechen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. Dezember 2005, IV 2005/80; vgl. auch Art. 68 Abs. 3, der für das kantonale Verfahren analog angewendet werden kann).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG entschieden:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 17. November 2008 aufgehoben und es werden dem Versicherten im Sinn der Erwägungen Leistungen nach Art. 13 IVG zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang zugesprochen. Zur Festsetzung dieser Leistungen wird die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

2. Die Beschwerdegegnerin bezahlt eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.--. Der Beschwerdeführerin wird der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- zurückerstattet.

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