Claimant v. State: Reimbursement of Sickness Costs Following Cessation of Supplementary Benefits
Schweiz · Kanton St. Gallen (CH-SG)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe court considered an appeal against a decision that refused to rule on an application for reimbursement of sickness and disability costs following the prior formal cessation of supplementary benefits (EL) due to an income surplus calculated after the claimant's marriage. The court reasoned that although the determination of the available income surplus is a significant element in justifying the amount of sickness and disability cost compensation, the formally final cessation of the general supplementary benefit does not preclude a subsequent, separate review of this surplus when assessing the claim for sickness costs, as the two benefit types are processed distinctly; therefore, the refusal to proceed with the examination of the sickness cost claim was unlawful, and the matter must be returned for a substantive review of the cost reimbursement application.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 4 ELG, Art. 3 Abs. 1 ELG, Art. 3 Abs. 2 ELG, Art. 2 ELG, Art. 14 Abs. 6 ELG, Art. 61 lit. a ATSG; Claimant v. State: Reimbursement of Sickness Costs Following Cessation of Supplementary Benefits: The court reasoned that although the determination of the available income surplus is a significant element in justifying the amount of sickness and disability cost compensation, the formally final cessation of the general supplementary benefit does not preclude a subsequent, separate review of this surplus when assessing the claim for sickness costs, as the two benefit types are processed distinctly; therefore, the refusal to proceed with the examination of the sickness cost claim was unlawful, and the matter must be returned for a substantive review of the cost reimbursement application.
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KI-generiertCited in the reasoning as one of the foundational laws governing the entitlement to supplementary benefits, which must be reviewed for sickness/disability costs.
Cited in the reasoning as defining the components of supplementary benefits (annual benefit and sickness/disability cost compensation).
Cited in the reasoning as defining the general requirement for entitlement to supplementary benefits.
Cited in the reasoning as the article governing the compensation for sickness and disability costs.
Applied in the reasoning for the decision not to levy court costs.
Procedural basis under which the President decided as a single judge.
Basis for the order that no court costs shall be levied.
Volltext
Publikationsplattform St.Galler Gerichte
Fall-Nr.: EL 2009/4 Stelle: Versicherungsgericht Rubrik: EL - Ergänzungsleistungen Publikationsdatum: 12.03.2020 Entscheiddatum: 20.03.2009
Entscheid Versicherungsgericht, 20.03.2009 Art. 2, 3, 4, 14 ELG. Im Verfahren über den Anspruch auf Krankheitsund Behinderungskosten ist die Höhe der verfügbaren Quote zwar ein bedeutsames Begründungselement. Trotzdem ist nach rechtskräftiger Einstellung der EL im späteren Begehren um Krankheitskostenvergütung die Quote neu zu überprüfen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 20. März 2009, EL 2009/4).
Der Präsident
hat
am 20. März 2009
in Sachen
T.___,
Beschwerdeführer,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Ergänzungsleistung zur AHV
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in Erwägung gezogen:
Sachverhalt
A.
A.a T.___ (Jahrgang 1932) ist Bezüger einer AHV-Rente. Seit längerem erhielt er Ergänzungsleistungen (EL). Anlässlich einer periodischen Überprüfung ging bei der EL- Durchführungsstelle im September 2007 der vom Versicherten ausgefüllte Fragebogen ein. Darin gab der Versicherte an, er habe am 2. Mai 2007 A.___ (Jahrgang 1973) geheiratet (EL-act. 10). Ab Juli 2007 (Zeitpunkt der EL-Revision) bis Dezember 2007 ergebe sich neu ein EL-Anspruch von Fr. 2'419.-- pro Monat. Ab Januar 2008 (Arbeitsaufnahme Ehefrau), bestehe kein Anspruch mehr auf Leistungen (EL-act. 7). Am
3. April 2008 verfügte die EL-Durchführungsstelle die Einstellung der Ergänzungsleistungen auf den 1. April 2008. Sie gab dazu an, aus der Gegenüberstellung der Ausgaben von Fr. 45'870.-- und der Einnahmen Fr. 52'607.-- resultiere ein Einnahmenüberschuss von Fr. 6'737.-- (EL-act. 6). Diese Verfügung wurde nicht angefochten.
A.b Der Versicherte reichte am 20. August 2008 der EL-Durchführungsstelle seine Krankheitskosten-Belege ein und bat um eine Überweisung des Betrages (EL-act.5). Mit Verfügung vom 3. September 2008 sprach die EL-Durchführungsstelle dem Versicherten die Ausrichtung von Fr. 3.-- Kostenbeteiligung Krankenkasse Rentner zu (EL-act. 4). Dagegen erhob der Versicherte am 8. Oktober 2008 Einsprache. In seiner Begründung vom 21. November 2008 beantragte er eine neue Beurteilung seiner Ergänzungsleistungen. Diese seien wieder auf den alten Stand zurückzuführen wie vor der Heirat. Er führte aus, seine Ehefrau müsse ihre kranke Mutter unterstützen und deren Medikamente bezahlen und habe ausserdem zwei unmündige Kinder. Seine Ehefrau habe ihr Pensum auf Grund der Finanzkrise reduzieren müssen (EL-act. 3). Mit
Entscheid vom 21. Januar 2009 trat die EL-Durchführungsstelle auf die Einsprache vom 8. Oktober 2008 nicht ein. Sie begründete ihren Entscheid damit, dass die jährlichen Ergänzungsleistungen Geldleistungen und die Vergütung von Krankheitsund Behinderungskosten Sachleistungen seien. Über die Wiederausrichtung von allfälligen Ergänzungsleistungen müsse somit vorerst separat verfügt werden.
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Demnach sei in diesem Verfahren nicht darauf einzutreten. Gegen die angefochtene Verfügung erhebe der Versicherte keine Einwände (EL-act. 12).
B.
B.a Gegen diesen Entscheid richtet sich die Beschwerde des Versicherten vom
20. Februar 2009. Dieser beantragt sinngemäss eine Aufhebung des Einspracheentscheides und eine neue Bemessung des EL-Anspruchs. Er führt in seiner Begründung aus, der Einnahmenüberschuss von Fr. 6'737.-- sei nicht korrekt. Seine Ehefrau habe gemäss beigelegtem Lohnausweis lediglich Fr. 41'177.-- statt wie in der Bemessung angenommen Fr. 50'700.-- im letzten Jahr verdient. Sodann betrage der Mietzins aktuell Fr. 1'377.-- pro Monat. Schliesslich seien die Unterhaltsbeiträge seiner Ehefrau an ihre drei Kinder, die in Kosovo lebten, zu berücksichtigen (G act. 1).
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragt am 3. März 2009 unter Verweis auf die
Erwägungen im Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde (G act. 3).
B.c Der Beschwerdeführer verzichtet auf eine Replik.
Erwägungen:
1.
Streitig ist vorliegend nur, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht nicht auf die Einsprache des Beschwerdeführers vom 8. Oktober 2008 eingetreten ist. Deshalb kann auf das Beschwerdebegehren nicht eingetreten werden, soweit es die gerichtliche Zusprache von Ergänzungsleistungen verlangt.
2.
Anspruch auf Ergänzungsleistungen haben Personen mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt in der Schweiz, die eine Altersrente der AHV beziehen, wenn die nach dem Bundesgesetz über die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (ELG; SR 830.30) anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 4 ELG). Die Ergänzungsleitungen bestehen aus (Art. 3 Abs. 1 ELG):
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a. der jährlichen Ergänzungsleistung, welche monatlich ausbezahlt wird;
b. der Vergütung von Krankheitsund Behinderungskosten.
Die jährlichen Ergänzungsleistungen sind Geldleistungen und die Vergütung von Krankheitsund Behinderungskosten sind Sachleistungen (Art. 3 Abs. 2 ELG). Die Krankheitsund Behinderungskosten stellen neben den jährlichen Ergänzungsleistungen eine zweite Form von Ergänzungsleistungen dar. Diese werden nicht im Rahmen der Ermittlung des jährlichen EL-Anspruchs berücksichtigt, sondern separat vergütet. Die betroffene Person kann sie – wenn die übrigen Voraussetzungen von Art. 2 ELG erfüllt sind – im Rahmen der hierfür vorgesehenen Höchstbeträge (Art.
14. Abs. 3 ELG) selbst dann fordern, wenn aus der Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung ein Einnahmenüberschuss resultiert. Die Vergütung entspricht dem Betrag, um den die ausgewiesenen Kosten den Einnahmenüberschuss übersteigen (Art. 14 Abs. 6 ELG). Gemäss der bundesgerichtlichen Praxis müssen im separat zu führenden Verwaltungsverfahren über die Vergütung von Krankheitsund Behinderungskosten die Anspruchsvoraussetzungen und die für die Bejahung oder Verneinung des Anspruchs bedeutsamen Begründungselemente – wozu die Höhe der verfügbaren Quote gehört – hauptfrageweise geprüft werden, wobei der versicherten Person in diesem Verfahren die Rechte mit Blick auf den zu beurteilenden Anspruch vollständig gewahrt bleiben (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 30. August 2004 i/S. T. [P 28/04] E. 5.3).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem Einspracheentscheid vom 21. Januar 2009 davon aus, dass über die Wiederausrichtung von allfälligen Ergänzungsleistungen vorerst separat verfügt werden müsse, weil diese im Gegensatz zu den verfügten Krankheitskosten Geldleistungen darstellten. Im Verfahren gegen die Verfügung von Krankheitskosten sei deshalb nicht auf den geltend gemachten Anspruch auf Ergänzungsleistungen einzutreten. Gegen die angefochtene Verfügung erhebe der Beschwerdeführer keine Einwände, weshalb nicht weiter darauf eingegangen werden müsse. Der Anspruch auf Krankheitsund Behinderungskosten wird separat zum jährlichen EL-Anspruch geprüft. Das führt zwangsläufig zu zwei verschiedenen
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Verfahren, obwohl diese materiell eng zusammenhängen. Begründungselement des Anspruchs auf Krankheitsund Behinderungskosten ist insbesondere auch die verfügbare Quote. Der Beschwerdeführer hat sich denn auch explizit gegen die Ermittlung des Einkommensüberschusses in seiner Einsprache vom 8. Oktober 2008 ausgesprochen. Er hat dazu ausgeführt, dass entgegen der Verfügung vom 3. April 2008 die Ausgaben höher seien. Es bestünden Unterstützungspflichten für unmündige Kinder und Verwandten. Damit hat er entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin auch klar Einwände gegen die Berechnung des Anspruchs auf Krankheitskosten erhoben. Die seinerzeitige rechtskräftige EL-Einstellungsverfügung präjudiziert die Berechnung der später geltend gemachten Krankheitskosten nicht. Es hätte auf die Einsprache vom 8. Oktober 2008 eingetreten werden müssen.
3.2 Die Unterscheidung zwischen Geldoder Sachleistungen trifft zwar zu, hat im vorliegenden Verfahren jedoch keine eigenständige Bedeutung. Der Anspruch auf jährliche Ergänzungsleistungen oder auf die Ausrichtung von Krankheitsund Behinderungskosten wird in eigenständigen Verfahren beurteilt und separat verfügt. Vorliegend ist dem Beschwerdeführer auf Grund des veränderten Personenstandes (verheiratet) das (vorerst auf ein Jahr hochgerechnete) Einkommen der Ehefrau angerechnet worden. Der daraus ermittelte Einkommensüberschuss führte zu einer Einstellung der Ergänzungsleistungen des Beschwerdeführers. Dagegen hat er keine Einsprache erhoben. Diese Verfügung ist somit in formelle Rechtskraft erwachsen. Jedoch kann die rechtskräftige Abweisung des jährlichen EL-Anspruchs keine Bindungswirkung für die Beurteilung von Krankheitsund Behinderungskosten haben, weil diese wiederum neu berechnet werden müssen, womit auch der Einnahmenüberschuss neu überprüft werden muss. Der Nichteintretensentscheid der Beschwerdegegnerin war somit rechtswidrig. Die Sache ist deshalb zur materiellen Prüfung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3.3 Schliesslich hat die Beschwerdegegnerin zu prüfen, ob die Einsprache vom
8. Oktober 2008 nicht auch als formunrichtige Anmeldung für jährliche Ergänzungsleistungen zu interpretieren ist.
4.
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Auf Grund der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie materiell den Anspruch auf Krankheitskosten prüfe und danach neu verfüge. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat der Präsident
als Einzelrichter im Verfahren gemäss Art. 9 VVsG entschieden:
1. Die Beschwerde wird, soweit auf sie eingetreten werden kann, unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 21. Januar 2009 teilweise gutgeheissen und die Sache im Sinne der Erwägungen zur materiellen Beurteilung und zur entsprechenden Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
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