Insured Woman Wins Coverage for Breast Asymmetry Surgery

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AbR 1976/77 Nr. 23, S. 46:

Art. 12 KUVG; Art. 21 VO III

Kassenpflichtigkeit einer Brust-Endoprothese

Urteil des Versicherungsgerichts vom 20. Mai 1977

Sachverhalt:

Die gegenüber der linken Mamma im Wachstum um die Hälfte zurückgebliebene rechte Mamma der zwanzigjährigen A. war durch den Einsatz einer Aufbauplastik operiert worden. Die IV lehnte eine Übernahme der Kosten ab (Urteil des EVG vom 22. September 1976, publiziert in ZAK 1977 S. 14). In der Folge lehnte auch die Kranken- und Unfallkasse eine Leistungspflicht ab, da es sich bei der fraglichen Operation um einen rein kosmetischen Eingriff handelte, den zu übernehmen sie statutarisch nicht verpflichtet sei. Dagegen führte die Versicherte rechtzeitig Beschwerde an das Versicherungsgericht und legte ein ärztliches Zeugnis auf. Im Zeugnis wird im wesentlichen ausgeführt, die fragliche Operation könne nicht als kosmetischer Eingriff bezeichnet werden.

Das Versicherungsgericht hat die Beschwerde gutgeheissen und erkannt, die Kranken- und Unfallkasse habe die Operationskosten zu tragen.

Aus den Erwägungen:

2. Zweck der ärztlichen Behandlung als gesetzlicher Pflichtleistung i. S. von Art. 12 Abs. 2 KUVG ist die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung.

Art. 21 Abs. 1 VO III über die Krankenversicherung verpflichtet die Krankenkassen grundsätzlich, die vom Arzt verordneten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen zu übernehmen, soweit diese wissenschaftlich anerkannt sind. Eine Operation dient nicht nur der eigentlichen Heilung einer Krankheit oder von unmittelbaren Unfallfolgen, sondern hat auch andere, sekundäre krankheits- und unfallbedingte Beeinträchtigungen zu beseitigen. Insbesondere werden mit chirurgischen Eingriffen auch äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen angegangen. Solange ein derartiger krankheits- oder unfallbedingter Mangel besteht, der ein gewisses Ausmass erreicht, und sich durch kosmetische Operation beheben lässt, ist diese von der Versicherung zu übernehmen. (Entscheid des EVG vom 4. Mai 1976 i. S. B. W., publiziert in RSKV 1976. S. 120 ff.).

3. In einem Attest vom 23. Dezember 1975 bezeichnete Professor V.. der an der Versicherten die Brustimplantation erfolgreich vorgenommen hatte, gegenüber der IV als Grundleiden eine Wachstumsstörung. In einem weiteren Attest bezeichnete Professor V. gegenüber dem Versicherungsgericht die Operation als "nicht kosmetisch. weil es sich in diesem Fall um eine Mammaasymmetrie so schweren Grades handelt. dass eine ausgesprochene Verunstaltung des Körpers vorliegt ...". Aus dem Gutachten geht deutlich hervor, dass bei der fraglichen Operation es sich nicht um einen luxuriösen. rein subjektiv wünschbaren Eingriff handelte, was man etwa von einem "face lifting" oder ähnlichem sagen könnte, sondern um einen Eingriff, der unter den Gesichtspunkten sowohl der Ästhetik wie auch der Psyche der Versicherten, die nach Aussage ihres Vaters wegen der Verunstaltung unter schweren psychischen Hemmungen gelitten hatte, objektiv angezeigt war. Nach Ansicht des Arztes hätte die Verunstaltung für die Versicherte im privaten wie auch im Erwerbsleben schwere Nachteile mit sich gebracht.

Mit der Beseitigung der Verunstaltung durch die Brustimplantation wurden die Folgen der Krankheit, d. h. der Wachstumsstörung behandelt.

Nach Auffassung des Versicherungsgerichts besteht für die Versicherung eine gesetzliche Leistungspflicht, zumal die Operation auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit durchaus innerhalb allgemein üblicher Grenzen liegt. Der Rekurs ist demnach gutzuheissen und die angefochtene Verfügung aufzuheben.

Abschliessend bleibt noch darauf hinzuweisen, dass neuerdings auch das BSV, Abteilung Krankenversicherung, gerade aufgrund der unter Erwägung 2 dargestellten jüngsten Rechtssprechung des EVG ebenfalls die Auffassung teilt, die Krankenkassen hätten in solchen Fällen die Kosten der Brustimplantation zu übernehmen (Schreiben des BSV, Abt. Krankenversicherung, an die Krankenkasse Horgen vom 3. November 1976).

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