Recipient's Right to High-Deductible Health Insurance Under Social Assistance
Suisse · Canton de Neuchâtel (CH-NE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerns a social assistance recipient who incurred medical expenses in 2005 while voluntarily maintaining a high-deductible health insurance plan, leading the social services to withhold a portion of his benefit corresponding to the difference between his actual costs and what he would have paid with a standard 300-franc deductible. The court found that the social assistance authorities failed to formally demand that the recipient alter his insurance terms, as required by law before limiting coverage based on an optional, cost-saving choice like a higher deductible, and thus, the principle of subsidiarity does not compel the recipient to choose a specific insurance structure. Consequently, the court admitted the appeal, annulled the withholding decision, and referred the matter back to the social services to determine if the recipient currently still qualifies for the full benefits he was entitled to during that period.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 4 al.1 litt.b, Art. 11 al.1, Art. 11 al.2, Art. 15 al.2, Art. 32 al.1, Art. 6 al.1; Recipient's Right to High-Deductible Health Insurance Under Social Assistance: The court found that the social assistance authorities failed to formally demand that the recipient alter his insurance terms, as required by law before limiting coverage based on an optional, cost-saving choice like a higher deductible, and thus, the principle of subsidiarity does not compel the recipient to choose a specific insurance structure. Consequently, the court admitted the appeal, annulled the withholding decision, and referred the matter back to the social services to determine if the recipient currently still qualifies for the full benefits he was entitled to during that period.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the dispositive order regarding the exemption of court fees.
Texte complet
Réf. : TA.2007.297-ACS
A.S., né en 1970, domicilié à La Chaux-de-Fonds, a été, par périodes, à la charge de l'aide sociale prodiguée par sa commune de domicile, entre décembre 2001 et le 31 octobre 2006. Il a bénéficié de cette aide durant toute l'année 2005, pendant laquelle il était affilié, pour l'assurance-maladie des soins de base, auprès de la Caisse-maladie X., pour une prime mensuelle de 161.20 francs avec une franchise annuelle de 2'500 francs.
Son dossier comporte un formulaire du service cantonal de l'assurance-maladie (SCAM) intitulé "Procuration" et daté du 11 novembre 2004, qui porte sa signature mais sur lequel figure la mention "Refuse de signer la procuration". Ce formulaire indique que son signataire autorise, cas échéant pour des enfants également, le SCAM à transférer son affiliation auprès d'un assureur-maladie LAMal de son choix dont la prime est inférieure à la prime moyenne cantonale. Au bas du document susmentionné, est indiqué notamment : "Si nécessaire, le transfert d'affiliation sera requis auprès du nouvel assureur avec une couverture ordinaire (franchise annuelle de 300 francs pour les jeunes adultes de 19 à 25 ans et pour les adultes dès 26 ans, sans franchise pour les enfants jusqu'à 18 ans, risque "accident" inclus)".
Le 17 novembre 2004, le service d'action sociale de la Ville de La Chaux-de-Fonds (ci-après : le service) a déposé auprès du SCAM une demande de modification de classification pour S. dans le but d'obtenir des subsides, en indiquant que le prénommé était affilié à la Caisse-maladie Y. et qu'il n'acceptait pas de donner procuration pour un changement d'assureur.
Durant l'année 2005,
S. a encouru des frais de traitement pour cause de maladie pour un montant total de 820.90 francs. Cette somme lui a été avancée par le service, lequel, cependant, a décidé le 26 juin 2006 de retenir sur le forfait d'entretien de l'assisté le montant de 468 francs qu'il n'aurait pas eu à supporter s'il avait été assuré contre la maladie avec une franchise annuelle ordinaire de 300 francs.
Le 17 août 2007, le Département de la santé et des affaires sociales (DSAS) a rejeté le recours déposé par l'intéressé contre cette décision. En résumé, cette autorité a rappelé que la personne dans le besoin doit, pour pouvoir bénéficier de l'aide sociale, avoir utilisé toutes les autres possibilités d'aide et que les primes d'assurance-maladie des assurés bénéficiaires de l'aide sociale sont prises en charge intégralement jusqu'au terme de résiliation le plus proche, ultérieurement seulement jusqu'à concurrence des primes moyennes cantonales, la différence étant à la charge de l'assuré qui aurait refusé de changer d'assureur. Le DSAS a également considéré que l'aide sociale ne peut pas, comme le voudrait S., spéculer sur la quotité des frais médicaux et la réduction des primes qu'entraîne le choix d'une franchise élevée. Il a jugé que la décision du service était justifiée et conforme au droit.
B.S. saisit le Tribunal administratif d'un recours contre la décision du DSAS dont il demande implicitement l'annulation, en concluant à ce que le montant de 476 francs (recte : 468) retenu sur l'aide accordée lui soit remboursé. En résumé, il soutient qu'il a fait économiser à la collectivité une somme bien supérieure à celle qui est litigieuse par la réduction des primes qu'il a obtenue en stipulant une franchise élevée et il relève que le remboursement des frais médicaux qu'il a encourus n'est pas contesté par les autorités précédentes.
C.Dans ses observations sur le recours, le DSAS en propose le rejet.
Le recourant a répliqué et le DSAS a eu l'occasion de dupliquer.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2.Le litige porte exclusivement sur le droit du recourant au remboursement, par l'aide sociale, des frais médicaux qu'il a supportés durant l'année 2005.
3.a) Selon l'article 4 al.1 litt.b de [la
loi sur l'action sociale (LSoc)](http://rsn.ne.ch/ajour_80/dati/f/s/8310.htm), l'aide sociale comprend notamment l'aide
matérielle allouée en espèces. Le Conseil d'Etat arrête les normes pour le calcul de cette aide (art.38 LSoc). Faisant usage de cette délégation de compétence, le gouvernement cantonal a édicté [l'arrêté fixant les normes
pour le calcul de l'aide matérielle du 4 novembre 1998 (RSN 831.02](http://rsn.ne.ch/ajour_80/dati/f/s/83102.htm)). Selon
cet arrêté, pour l'assurance obligatoire des soins, les bénéficiaires de l'aide sociale ont droit au subside fixé par [la loi d'introduction de la
loi fédérale sur l'assurance-maladie (LILAMal),](http://rsn.ne.ch/ajour_80/dati/f/s/82110.htm) du 4 octobre 1995, et ses
dispositions d'exécution (art.10). L'aide sociale prend en charge les participations et la franchise facturées au bénéficiaire, ainsi que les médicaments non remboursés par l'assurance-maladie et ordonnés par un médecin (art.11 al.1). Les autorités d'aide sociale peuvent exiger certaines modifications s'agissant du contrat d'assurance (art.11 al.2).
b) En l'espèce, rien n'indique que les autorités d'aide sociale auraient exigé du recourant, ni avant qu'il engage les frais litigieux, ni même ultérieurement, qu'il modifie les conditions de son affiliation à l'assurance-maladie. La simple mention du refus de signer une procuration en faveur du SCAM, dans les termes qui ont été relevés plus haut, ne saurait équivaloir à une telle exigence. D'autant moins que le SCAM n'aurait eu aucun motif de modifier les conditions d'affiliation du recourant. En effet, selon l'article 15 al.2 LILAMal, les primes des personnes bénéficiaires de l'aide sociale matérielle sont en principe subsidiées intégralement. Le Conseil d'Etat peut toutefois limiter l'aide de l'Etat à un montant maximum indépendant de la prime exigée par l'assureur. Selon l'article 32 al.1 [RALILAMal
(RSN 821.101)](http://rsn.ne.ch/ajour_80/dati/f/s/821101.htm), sur demande des autorités cantonales et communales compétentes
au sens de la législation sur l'action sociale, ainsi que les tuteurs et curateurs, les assurés bénéficiant de l'aide sociale matérielle sont classifiés dans la catégorie des bénéficiaires dont la prime est subventionnée intégralement. Est réservé le cas où la prime de l'assureur dépasse le subside fixé pour cette catégorie d'assuré, selon les modalités arrêtées par le Conseil d'Etat.
Or, dans [l'arrêté fixant les normes de classification et le montant des subsides en matière d'assurance-maladie obligatoire des soins pour l'année 2005, du 1er décembre 2004](http://rsn.ne.ch/ajour_67/dati/f/s/821102.htm), le gouvernement cantonal a fixé le montant maximum des subsides par catégorie, pour les contrats prévoyant la franchise annuelle de 300 francs (art.6 al.1) et il a expressément prévu (art.6 al.2) que ces montants seraient diminués dans la même mesure que les réductions accordées par les assureurs notamment en cas de forme particulière d'assurance au sens de l'article 62 LAMal lequel autorise notamment, en renvoyant à l'article 64 LAMal, l'augmentation de la franchise annuelle.
Ainsi, dans le cadre d'une réglementation ainsi conçue, le SCAM n'aurait eu aucun motif de modifier la franchise stipulée par le recourant avec sa caisse-maladie.
Certes, l'alinéa 3 de l'article 6 du même arrêté prévoit que les primes des assurés bénéficiaires de l'aide sociale matérielle, dépassant le montant prévu à l'alinéa 1, sont provisoirement prises en charge intégralement jusqu'au terme de résiliation de l'assurance le plus proche, à partir duquel le montant maximum prévu est applicable. Toutefois, cela ne signifie nullement que, dans le cas de personnes assistées, le SCAM doive provoquer une augmentation des primes de l'assurance-maladie.
c) En vertu du principe de subsidiarité applicable en matière d'aide sociale (art.5, 6 LASoc), les prestations de l'aide sociale ne sont accordées que si la personne concernée ne peut pas subvenir elle-même à ses besoins, si elle ne reçoit pas d'aide d'un tiers ou si elle n'a pas été accordée en temps voulu. Ce principe souligne le caractère complémentaire de l'aide sociale et demande que toutes les autres possibilités d'aide aient déjà été utilisées avant que des prestations d'aide publique ne soient accordées. Il exclut en particulier le choix entre les sources d'aide prioritaires et l'aide sociale publique. Le principe de l'auto-prise en charge fait partie du principe de subsidiarité et oblige le demandeur à entreprendre tout ce qui est en son pouvoir pour sortir d'une situation d'indigence par ses propres moyens, ou pour supprimer cette situation. Entre ici en ligne de compte, en particulier, l'utilisation du revenu ou de la fortune disponibles ainsi que des propres capacités de travail ([RJN 1999, p.253](00000821.doc) cons.2a et la référence). Les obligations ainsi déduites du principe de subsidiarité qui prévaut en matière d'aide sociale ne vont cependant pas jusqu'à l'exigence que toute personne bénéficiant de cette aide opte pour telle ou telle formule d'affiliation à une caisse-maladie pour l'assurance obligatoire des soins. Il incombe au contraire aux autorités d'action sociale de mettre en œuvre leur devoir d'information et de conseil (art.4 al.1 litt.a LSoc) et de poser des exigences (art.11 al.2 de [l'arrêté
du 04.11.1998 précité](http://rsn.ne.ch/ajour_80/dati/f/s/83102.htm)) en rendant attentif l'intéressé à toutes les implications,
y compris pour ses droits à l'aide sociale matérielle, d'un éventuel refus de donner suite à ces exigences. Or, en l'espèce, le service a laissé le recourant librement décider de ne pas modifier les conditions de son affiliation à l'assurance-maladie (v. observations du service du 12.03.2007 D.5/5, p.3).
d) Il suit de ce qui précède que, faute d'avoir exigé du recourant les modifications souhaitées de son affiliation à la caisse-maladie, les autorités d'action sociale auraient en principe dû lui fournir les prestations prévues par l'article 11 al.1 de l'arrêté du 4 novembre 1998. La décision du DSAS du 17 août 2007 et celle du service communal de l'action sociale de la Ville de La Chaux-de-Fonds du 26 juin 2006 ne peuvent être confirmées.
Selon la jurisprudence, l'aide sociale vise cependant à remédier à une situation d'indigence individuelle, concrète et actuelle. En vertu du principe de la couverture des besoins, elle n'englobe pas, en règle générale, les situations d'indigence déjà surmontées ([RJN 1999, p.252](00000821.doc) ss). En l'espèce, le recourant semble avoir acquis une situation professionnelle stable depuis le 1er novembre 2006, de sorte qu'il convient de renvoyer la cause au service susmentionné pour qu'il examine si le recourant a encore un besoin actuel des prestations auxquelles il aurait eu droit comme dit plus haut et s'il remplit encore à présent toutes les autres conditions pour les obtenir.
4.La procédure est gratuite (art.36 LASoc). Il n'y a en outre pas lieu à allocation de dépens.
Par ces motifs*, LA Cour des assurances sociales
1. Admet le recours.
2. Annule la décision du DSAS du 17 août 2007 et celle du service communal d'action sociale de la Ville de La Chaux-de-Fonds du 26 juin 2006.
3. Renvoie la cause audit service dans le sens des considérants.
4. Statue sans frais et n'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 29 avril 2008