Insured Worker v. Health Insurer Regarding Retroactive Cancellation and Extension of Mandatory Coverage
Suisse · Canton de Neuchâtel (CH-NE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual, sent abroad for work, challenged the retroactive cancellation of his compulsory health insurance, which the insurer revoked based on his lack of domicile in the country after September 1995. The court reasoned that because the individual's employer was a foreign company with a branch registered in Switzerland, the individual remained subject to mandatory insurance as a seconded worker, at least from the date of the branch's registration, invalidating the retroactive cancellation. Furthermore, the court found that the insurer's continued acceptance of premium payments and reimbursement of claims after the initial agreed-upon extension indicated a tacit agreement to prolong the mandatory coverage until the end of the last paid premium period in 1998, thus requiring the insurer to cover claims up to that date.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 3 al.1 LAMal, Art. 3 al.3 litt.b, Art. 4 al.1 OAMal, Art. 3 LAMal, Art. 160 al.1 LDIP, Art. 56 CC; Insured Worker v. Health Insurer Regarding Retroactive Cancellation and Extension of Mandatory Coverage: The court reasoned that because the individual's employer was a foreign company with a branch registered in Switzerland, the individual remained subject to mandatory insurance as a seconded worker, at least from the date of the branch's registration, invalidating the retroactive cancellation. Furthermore, the court found that the insurer's continued acceptance of premium payments and reimbursement of claims after the initial agreed-upon extension indicated a tacit agreement to prolong the mandatory coverage until the end of the last paid premium period in 1998, thus requiring the insurer to cover claims up to that date.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the dispositive to award the appellant costs (indemnité de dépens).
Cited in the dispositive to rule that the procedure is without costs (Statue sans frais).
Texte complet
A. Le
1er septembre 1987, N. s'est affilié
pour
l'assurance-maladie
auprès de la compagnie X. . Il bénéficiait d'une
couverture
de base ainsi que d'une assurance complémentaire "des soins
spéciaux
élargis". En 1994, son employeur, la société C. , Bangkok,
succursale
de Neuchâtel, l'a envoyé en mission en Thaïlande. Il a informé
X. de son départ par courrier reçu le 26
septembre 1994 et lui a demandé
de
l'assurer pendant encore une année, dans l'espoir que le marché de l'emploi lui permette de retrouver une activité en Suisse. Le 5 octobre 1994, la caisse-maladie a accepté de maintenir le contrat en vigueur jusqu'au
30 septembre 1995, en priant l'intéressé de l'informer quant à l'évolution de sa situation.
Le 10 juin 1997, N. a fait parvenir
à X. , pour remboursement,
diverses
factures d'un montant total de 7'202 francs correspondant à des
soins
dispensés en Thaïlande. L'assureur a pris en charge ces prestations jusqu'à hauteur de 6'301.95 francs, après déduction de la participation aux coûts due par l'assuré. A réception de nouvelles factures à la fin de l'année 1997, X. s'est adressée à la police des habitants de la Ville du Locle, qui lui a confirmé que N. était parti pour la Thaïlande le 19 février 1994.
B. Par
décision du 12 novembre 1998, X. , invoquant l'absence de
domicile
en Suisse, a annulé le contrat d'assurance avec effet rétroactif au 30 septembre 1995. Elle a renoncé à réclamer la restitution de la différence existant entre le montant total des prestations qu'elle avait assumées (6'494.80 francs) et les primes payées par l'intéressé jusqu'en 1998 (6'311.10 francs).
Le 22 décembre 1998, la caisse-maladie a rejeté l'opposition
formée
par N. le 17 novembre 1998 et a
confirmé son précédent prononcé.
C. Par
mémoire du 21 janvier 1999, N. recourt
contre cette
décision
auprès du Tribunal administratif. Il conclut, sous suite de frais et dépens, à son annulation et à ce qu'il soit dit qu'il est valablement assuré dès le 30 septembre 1995, subsidiairement à ce que la cause soit renvoyée à l'assureur pour qu'il statue à nouveau. Selon lui, il aurait conservé, malgré son séjour en Thaïlande, son domicile en Suisse, où vivent son ex-femme et ses deux enfants, où il est propriétaire d'un immeuble et où il possède un véhicule immatriculé dans le canton de Neuchâtel.
Il estime par ailleurs que son contrat a été prolongé tacite-
ment,
X. ayant accepté le paiement des primes
et ayant pris en charge les
factures
relatives aux prestations fournies en Thaïlande.
Dans ses observations, X.
reprend en substance l'argumentation
qu'elle
a exposée dans ses décisions. Elle propose le rejet du recours.
D. Le
tribunal s'est renseigné quant à l'inscription de la société
C. auprès du registre du commerce de Neuchâtel.
Les informations ainsi
obtenues
ont été communiquées aux parties qui ont eu l'occasion de se
déterminer
en date du 15 avril, respectivement 16 avril 1999.
C O N S I D E R A N
T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2. a)
Selon l'article 3 al.1 LAMal, toute personne domiciliée en
Suisse
doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. Le Conseil fédéral peut étendre l'obligation de s'assurer à des personnes qui n'ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui sont occupées à l'étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse (art.3 al.3 litt.b LAMal). Cette disposition est complétée par l'article 4 al.1 OAMal qui stipule que demeurent soumis à l'assurance obligatoire suisse les travailleurs détachés à l'étranger (...), lorsque le travailleur était assuré obligatoirement en Suisse immédiatement avant le détachement (litt.a) et qu'il travaille pour le compte d'un employeur dont le domicile ou le siège est en Suisse (litt.b).
b) En l'espèce, le recourant travaille depuis plusieurs années
en
Thaïlande. Son employeur est inscrit au registre du commerce de
Neuchâtel
depuis le 22 février 1996, sous la raison "C., Bangkok,
succursale
de Neuchâtel". Il s'agit de déterminer si cette succursale peut être considérée comme un employeur ayant un siège en Suisse selon les dispositions précitées.
Ni la LAMal ni son ordonnance d'application ne définissent la
notion
de "siège en Suisse". Celle-ci, qui figurait déjà dans le projet de loi élaboré par le Conseil fédéral (FF 1992 I 124), ne fait l'objet d'aucune explication dans le message concernant la révision de l'assurance-maladie (v. FF 1992 I, p.77 ss). Elle n'a pas davantage été commentée lors des débats parlementaires, l'article 3 LAMal ayant été accepté sans discussion, sous réserve d'une légère modification d'ordre rédactionnel (BO CE 1992, p.1287; BO CN 1993, p.1832). On doit donc en conclure que le législateur n'a pas voulu donner aux termes "siège en Suisse"
un sens
particulier, différent de celui que leur confère habituellement l'ordre juridique suisse, applicable aux succursales de sociétés étrangères établies en Suisse (art.160 al.1 LDIP). Or, d'une manière générale, le domicile des personnes morales est au siège de leur administration (art.56 CC). Selon l'article 642 al.1 CO, les succursales sont inscrites sur le registre du commerce du lieu où elles ont leur siège, avec référence à l'inscription de l'établissement principal. L'inscription crée, pour les affaires de la succursale, un for à son siège, en sus du for de l'établissement principal (art.642 al.3 CO). Les succursales suisses dont le siège principal est à l'étranger sont tenues de se faire inscrire;
l'inscription
s'opère comme si leur siège principal était en Suisse, sous
réserve
des dérogations découlant de la législation étrangère (art.935 al.1 CO; 75 ss ORC). L'article 952 al.2 CO, qui réglemente l'inscription de la raison de commerce des succursales, parle lui aussi de siège de la succursale.
Il faut conclure de ce qui précède que la succursale suisse
d'une
société étrangère dispose d'un siège en Suisse, avec toutes les conséquences juridiques qui en découlent au regard de l'assurance-maladie.
Cette
interprétation garantit d'ailleurs une certaine cohérence avec les autres assurances sociales qui utilisent la notion "d'employeur en Suisse"
(sans
référence au "siège") comme critère de rattachement pour la couverture obligatoire des personnes travaillant à l'étranger (v. art.1 al.3 LAVS, 5 RAVS, 2 al.1 LAA).
Dès lors, le recourant, qui était au demeurant assuré obligatoirement en Suisse immédiatement avant son détachement (art.4 al.1 litt.b OAMal), était soumis à l'assurance obligatoire, à tout le moins dès le 22 février 1996, date à laquelle son employeur s'est inscrit au registre du commerce en Suisse. Dès cette date, l'intimée était donc tenue de l'accepter dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (art.4 al.2 LAMal)
et ne
pouvait procéder à l'annulation rétroactive du contrat avec effet au septembre 1995.
3. Il
reste à déterminer jusqu'à quand la couverture obligatoire du
recourant
a été maintenue. En effet, les incidences dans le temps de l'article 4 OAMal ne sont pas illimitées puisque l'assurance obligatoire n'est prolongée que de deux ans ou, sur requête, jusqu'à six ans en tout (art.4 al.3 OAMal). La loi n'impose aucune forme particulière que devrait respecter la requête.
En l'espèce, l'assuré a quitté la Suisse en février 1994
(D.6/3).
La caisse-maladie a consenti à maintenir sa couverture jusqu'au
septembre 1995 (selon lettre du 05.10.1994, non disponible au dossier mais citée de façon concordante par les deux parties). Par la suite, l'intéressé a continué à acquitter ses primes d'assurance, la dernière fois pour la période allant du 1er janvier au 31 décembre 1998. L'intimée a accepté les paiements et a même procédé en juin 1997 au remboursement de factures relatives à des prestations de soins fournies en Thaïlande. Elle a en outre établi régulièrement des attestations d'assurance, en dernier lieu pour l'année 1998 (D.2). On doit dès lors retenir que, par leurs comportements respectifs, les parties sont tacitement convenues de prolonger l'assurance obligatoire jusqu'au 31 décembre 1998. Ainsi, jusqu'à cette date, l'intimée était tenue aux prestations prévues par la loi.
4. Il
découle de ce qui précède que le recours doit être admis et
la
décision attaquée annulée. Il sera statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art.87 litt.a LAMal). Le recourant, qui obtient gain de cause et qui procède avec l'assistance d'un mandataire professionnel, a droit à une indemnité de dépens (art.87 litt.g LAMal).
Par ces motifs,
LE TRIBUNAL
ADMINISTRATIF
1. Admet le recours et annule la décision attaquée. 2. Alloue au recourant une indemnité de dépens de 500 francs, à la charge de l'intimée. 3. Statue sans frais.
Neuchâtel,
le 17 mai 1999
AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF
Le greffier Le président