Sibling Early Termination Rights Following Legislative Premium Increase
Suisse · Canton de Neuchâtel (CH-NE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IATwo siblings, insured under a mandatory healthcare plan with optional deductibles, sought early termination of their policies when the Federal Council reduced the premium reduction rate for their optional deductible, effectively increasing their monthly premium from 50 to 53 francs starting January 1st, despite the insurer arguing that early termination rights only arise from premium increases initiated by the insurer itself, not legislative changes. The court ruled that the statutory right to terminate early in the event of a premium increase applies regardless of whether the increase results from the insurer's decision or a legislative change, interpreting the term "premium" broadly as the amount payable by the insured, with the legislative intent being to allow policyholders to switch insurers when facing a higher cost.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 7 al.2 LAMal, Art. 3 LAMal, Art. 64 al.4 LAMal, Art. 95 al.2 litt.b, Art. 7 al.1 LAMal, Art. 94 al.2 OAMal; Sibling Early Termination Rights Following Legislative Premium Increase: The court ruled that the statutory right to terminate early in the event of a premium increase applies regardless of whether the increase results from the insurer's decision or a legislative change, interpreting the term "premium" broadly as the amount payable by the insured, with the legislative intent being to allow policyholders to switch insurers when facing a higher cost.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court used this article to affirm the right of the appellants to terminate their insurance contracts early due to an increase in premiums.
This provision concerning the two-month notice period for premium increases was mentioned in relation to the timing of the Federal Council's decision.
These articles were cited in the reasoning to explain the basis for optional deductibles and the reduction rate, which led to the premium change, although not directly in the operative part of the final order.
This article was cited in the reasoning regarding the lack of a mandatory deductible for children, though not explicitly in the operative part.
These articles concerning freedom of choice among health insurers were cited in the reasoning, but not in the operative part.
This article on the general obligation to be insured was cited in the reasoning, but not in the operative part.
This article regarding the general termination period was cited in the reasoning, but not in the operative part.
This article regarding termination deadlines with optional deductibles was cited in the reasoning, but not in the operative part.
This article regarding the reduction rate set by the Federal Council was cited in the reasoning, but not in the operative part.
Texte complet
A. S.,
né en 1981, et son frère B., né en
1990,
sont affiliés à la caisse-maladie X. pour l'assurance obliga-
toire
des soins depuis 1995. Leurs primes mensuelles étaient de 50 francs en 1997 (D.5/1-2), avec une franchise à option annuelle de 150 francs.
B. A
l'automne 1997, X. a adressé à ses assurés une circulaire
les
informant, entre autres, que le Conseil fédéral avait décidé de faire passer de 20 à 15 % le taux de réduction des cotisations applicable aux franchises à option de 150 francs par enfant (D.2/1).
Par lettre du 12 novembre 1997, les époux P. ont déclaré
résilier
leurs assurances obligatoires de soins et celles de leurs enfants pour le
31 décembre 1997 (D.5/3). Le 12 décembre 1997, La caisse-maladie X. leur a écrit que, du moment qu'aucune augmentation de primes n'avait été prévue pour l'ensemble des enfants, la résiliation des assurances de S. et B. n'interviendrait qu'au
31 décembre 1998 (D.5/4). A la demande des
époux
P. (D.2/3), La caisse-maladie X. a rendu une décision le 30 décembre 1997 refusant la résiliation pour les enfants au 31 décembre 1997, motif pris que seule la prime de base (en l'espèce inchangée) faisait foi pour juger de l'existence d'une augmentation tarifaire et, partant, d'un droit de résiliation anticipée (D.5/5). La caisse-maladie X. a confirmé sa décision par décision sur opposition du 30 janvier 1998 (D.5/9).
C. Le
27 février 1998, S. et B. recourent au
Tribunal
administratif contre la décision sur opposition du 30 janvier
1998,
concluant à son annulation et à ce qu'il soit dit que leur résiliation prend effet au 30 décembre 1997. Ils avancent en substance que, suite à la modification du taux de réduction décidé par le Conseil fédéral, les montants dont ils devraient s'acquitter mensuellement passeraient de 50 francs en 1997 à 53 francs dès le 1er janvier 1998, ce qui constitue une augmentation de primes leur ouvrant un droit à résiliation avec préavis d'un mois pour la fin d'un mois au sens de l'article 7 al.2 LAMal.
D. Dans ses observations du 19 mars 1998, La caisse-maladie X. conclut au rejet du recours. Elle considère en bref que l'augmentation de primes dont il est question à l'article 7 al.2 LAMal ne concerne que les motifs tarifaires décidés par une caisse-maladie. Or, en l'espèce, l'augmentation de
50 à 53
francs découle d'une modification législative du Conseil fédéral, indépendante de sa volonté et au surplus prise contre son avis. Elle relève que l'OFAS a admis qu'il n'y avait pas d'augmentation de primes dans d'autres situations analogues, telles qu'un changement de canton de domicile, du passage du tarif "enfants" au tarif "adultes" ou de la suppression d'un subside. Elle souligne au surplus qu'une modification décidée par le Conseil fédéral échappe totalement à sa volonté, de sorte qu'elle se retrouve dans l'impossibilité de respecter l'obligation légale d'annoncer au moins deux mois à l'avance une augmentation de primes.
C O N S I D E R A N
T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2. a)
Selon l'article 3 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse
doit en
principe être assurée pour les soins en cas de maladie. Les
personnes
tenues de s'assurer choisissent librement parmi les caisses-
maladie
et les institutions d'assurances privées (art.4, 11ss LAMal). La loi n'exige pas de franchise pour les enfants (art.64 al.4 LAMal). Les assureurs peuvent cependant offrir des franchises, dites franchises à option, et ainsi réduire les primes dues (art.93 et 95 OAMal). Ainsi, en 1997, une franchise de 150 francs pour les enfants entraînait une réduction de 20 % au maximum. Par décision du 17 septembre 1997, le Conseil fédéral a toutefois diminué ce taux de 20 % à 15 % dès le 1er janvier 1998 (art.95 al.2 litt.b OAMal, RO 1997, p.2272ss, 2274).
b) Un assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer
d'assureur
pour la fin d'un semestre d'une année civile (art.7 al.1 LAMal)
ou pour
la fin d'une année civile en cas de franchise à option (art.94
al.2
OAMal). Toutefois, en cas d'augmentation de la prime, le délai de préavis est d'un mois pour la fin du mois dès la communication de l'augmentation;
les assureurs doivent annoncer les augmentations de primes au
moins
deux mois à l'avance et signaler le droit de changer d'assureur
(art.7
al.2 LAMal).
3. a)
En l'espèce, deux conceptions s'opposent. Pour les recou-
rants,
une augmentation de primes désigne toute augmentation du montant dont ils doivent s'acquitter. Pour l'intimée, seules les véritables augmentations, décidées par l'assureur, ouvrent un droit à une résiliation anticipée, à l'exclusion des adaptations découlant d'un changement législatif.
Selon l'OFAS, l'article 7 al.2 LAMal est applicable à toute
augmentation
de primes, car la loi ne fait pas de distinction quant aux
motifs
de l'augmentation (D.5/10).
b) La loi s'interprète en premier lieu d'après sa lettre. Si le texte légal n'est pas absolument clair, si plusieurs interprétations sont possibles, le juge recherchera la véritable portée de la norme, en la dégageant de sa relation avec d'autres dispositions légales, de son contexte, du but poursuivi, singulièrement de l'intérêt protégé ainsi que de la volonté du législateur (ATF 123 III 285 et les références).
c) L'article 7 al.2 LAMal prévoit un droit de résiliation an-
ticipé
"en cas d'augmentation de la prime". Cette expression est claire, le terme de prime désignant le montant à payer par un assuré. Il faut dès lors admettre qu'une augmentation de primes implique un droit à résiliation anticipée qu'elle soit due à la volonté de l'assureur ou à une diminution, décidée par le Conseil fédéral, du taux de réduction des primes en cas de franchise à option. Si le législateur avait voulu différencier les deux hypothèses, il aurait adopté une formulation explicite en ce sens.
On arriverait à une solution identique, même si le texte de
l'article
7 al.2 LAMal devait être considéré comme ouvrant la voie à
plusieurs
interprétations. En effet, le but poursuivi par le législateur
était
clairement de permettre à un assuré amené à devoir s'acquitter d'un montant plus élevé qu'auparavant de faire jouer la concurrence entre assureurs en s'adressant à une autre compagnie lui offrant des primes plus basses (Maurer, Das neue Krankenversischerungsrecht, 1996, p.37).
d) L'intimée avance certes que, dans plusieurs autres hy-
pothèses,
l'OFAS a admis que l'article 7 al.2 LAMal ne trouvait pas
application
(D.5/11). Ces hypothèses ne sont toutefois pas réalisées en
l'espèce,
de sorte qu'il n'y a pas lieu de se prononcer à ce propos.
S'agissant enfin du délai de deux mois qu'un assureur doit
respecter,
il convient de relever que la décision du Conseil fédéral date du 17 septembre 1997 avec effet au 1er janvier 1998, de sorte que l'intimée pouvait respecter le délai d'annonce prévu à l'article 7 al.2 2eme phrase LAMal.
4. Le
recours est ainsi bien fondé. Il convient d'annuler la dé-
cision
entreprise et celle du 30 décembre 1997 et de constater que les
recourants
étaient en droit de résilier de façon anticipée leurs assu-
rances
obligatoires de soins auprès de l'intimée pour le 1er janvier 1998.
Il est statué
sans frais.
Par ces motifs,
LE TRIBUNAL
ADMINISTRATIF
1. Admet le recours. 2. Annule la décision entreprise et celle du 30 décembre 1997.
3. Dit
que les recourants étaient en droit de résilier de façon anticipée leurs assurances obligatoires de soins auprès de l'intimée pour le 1er janvier 1998. 4. Statue sans frais.
Neuchâtel,
le 14 août 1998