Insured's Appeal of Reduced Sickness Benefits Following Business Sale and Disability Finding

A. Les

époux F. dirigeaient l'établissement

Restaurant-Pizzeria

"X" à La Neuveville et étaient affiliés dans

le

cadre d'un contrat collectif des patrons d'établissements publics à la Caisse-maladie Y.. Mme F. a perçu de cette caisse des indemnités journalières pour perte de gain, en raison d'une incapacité de travail totale, dès le 15 août 1994. Les époux F. ont cessé l'exploitation de leur établissement public, lequel a été remis à un tiers, le 30 septembre 1995. Ils ont demandé à la caisse-maladie de pouvoir, de ce fait, adhérer à l'assurance individuelle. Mme F. est assurée depuis lors pour une indemnité journalière perte de gain de 118 francs par jour dès le premier jour. Elle percevait des indemnités journalières en fonction d'une incapacité de travail réduite de 50 % depuis le 1er avril 1995. Lors de l'admission dans l'assurance individuelle, la caisse-maladie a informé les époux

F. qu'en cas d'incapacité de travail totale, il leur appartien-

drait

d'apporter la preuve "d'une perte de gain effective pour le 50 %

complémentaire",

faute de quoi le droit à l'indemnité ne serait pas admis.

En

outre, au cas où des prestations de l'assurance-chômage seraient versées ou un nouvel emploi proposé, il leur appartiendrait "de réajuster (leur) couverture d'assurance en regard de (leur) nouvelle situation économique". B. Selon un certificat médical du médecin traitant de l'assurée, le Dr V. à St-Blaise, du 10 janvier 1996, la prénommée présente une incapacité de travail totale depuis le 1er janvier 1996. Invitée par la caisse-maladie à apporter la preuve d'une perte de gain effective depuis cette date, l'assurée a précisé que, depuis la remise de l'établissement public, elle n'était plus en mesure d'assumer un emploi même à temps partiel. Par décision du 30 avril 1996, la caisse a déclaré poursuivre l'indemnisation de 50 % et refuser le versement d'indemnités journalières perte de gain à 100 % à dater du 1er janvier 1996, motif pris que l'intéressée ne pouvait pas "bénéficier d'un droit à l'indemnité-chômage de par son statut d'indépendant"; qu'elle ne pouvait pas justifier d'un revenu réalisé entre le 1er octobre et le 31 décembre 1995, relatif au 50 % de sa capacité de travail résiduelle; que le fait que le médecin traitant n'ait pas jugé nécessaire d'attester une incapacité de travail totale avant la remise de l'établissement ne pouvait pas contraindre la caisse à reconnaître un droit à l'indemnité de 100 % à dater du 1er janvier 1996.

La caisse-maladie a confirmé ce refus, sur opposition de l'assurée, en date du 9 juillet 1996. Elle a exposé que, depuis le 1er octobre 1995 déjà, l'intéressée ne pouvait plus faire valoir une perte de gain effective, étant depuis cette date sans emploi et sans salaire; qu'elle n'avait en effet jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure de travailler et de réaliser un gain chez un autre employeur ou dans une activité indépendante si elle n'avait pas été incapable de travailler à cause de sa maladie; que bien que la preuve d'une perte de gain effective depuis le 1er octobre 1995 n'avait pas été apportée, elle renonçait cependant à refuser le paiement de l'indemnisation à 50 %.

C. Mme

F. interjette recours devant le Tribunal administra-

tif

contre cette décision, dont elle demande l'annulation, en concluant à ce que son droit à des indemnités journalières à 100 % lui soit reconnu à partir du 1er janvier 1996, subsidiairement à ce que la cause soit renvoyée à la caisse intimée pour nouvelle décision. Elle fait valoir, en résumé, qu'elle a présenté depuis le 15 août 1994 des incapacités de travail tantôt partielles, tantôt totales; qu'il lui est impossible d'apporter des preuves concernant son incapacité de gain, s'agissant d'une activité indépendante; qu'on ne peut pas exiger d'elle qu'elle fasse des démarches pour exercer une nouvelle activité indépendante ou pour trouver un emploi, puisqu'elle est totalement incapable de travailler; qu'en tant qu'indépendante elle ne pouvait pas bénéficier d'indemnités de chômage et que de toute manière le droit aux indemnités aurait pris fin le 1er janvier 1996, au moment où le taux d'incapacité de travail est monté une nouvelle fois à 100 %. La recourante fait valoir en outre que l'office de l'assurance-invalidité du canton de Neuchâtel lui a reconnu le droit à une rente AI entière dès le 1er août 1995, ce qui atteste de son incapacité de travail totale.

Dans ses observations sur le recours, l'intimée conclut au rejet de celui-ci. Elle se réfère à la loi et à ses conditions générales, selon lesquelles la présentation de justificatifs prouvant une perte de gain effective est exigée. La caisse relève qu'en remettant son établissement au 30 septembre 1995, l'assurée a renoncé à tout revenu pour la part de

50 %

pour laquelle elle était encore capable de travailler; de plus, elle n'avait plus l'intention d'utiliser cette capacité de travail résiduelle dès lors qu'elle n'a jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure de travailler et de réaliser un gain chez un autre employeur ou dans une activité indépendante. La caisse note, enfin, que l'invalidité au sens de l'AI n'est pas assimilable à l'incapacité de travail dans l'assurancemaladie.

C O N S I D E R A N

T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. Est

litigieux en l'espèce le droit aux indemnités journalières

de la

recourante à partir du 1er janvier 1996. La nouvelle loi sur

l'assurance-maladie

(LAMal) est entrée en vigueur à cette date. Mais,

selon

l'article 103 al.2 LAMal, les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l'entrée en vigueur de cette loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités journalières auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des prestations. Le litige doit donc être tranché sur la base de l'article 12 bis LAMA et de la jurisprudence y relative, dont les principes restent au demeurant applicables aussi sous le régime de la nouvelle loi, celle-ci reprenant aux articles

67 ss pour l'essentiel les règles en vigueur antérieurement.

3. a) Selon

l'article 12 bis LAMA, les caisses doivent, au titre de

l'assurance

d'une indemnité journalière, allouer une telle indemnité en

cas

d'incapacité de travail. Cette dernière notion se retrouve dans plusieurs textes du droit des assurances sociales, sans être définie. Il est admis qu'elle a le même contenu quel que soit le domaine traité (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, p.106). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, une personne est considérée comme incapable de travailler lorsque, en raison d'une atteinte à la santé, elle ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore seulement avec le risque d'aggraver son état (ATF 114 V 283 et les références).

Le taux d'incapacité est fonction de l'empêchement effectif rencontré par l'assuré dans l'exécution de son travail, compte tenu de ce qu'on peut raisonnablement attendre de lui. Exprimé généralement en pour cent, il doit être fixé de façon concrète dans chaque cas, car la seule évaluation médico-théorique n'est pas déterminante (ATF 114 précité, Locher, p.107-108). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, le taux d'incapacité de travail s'apprécie au regard de la profession de l'assuré aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger de lui qu'il utilise dans un autre secteur sa capacité fonctionnelle résiduelle; ce taux s'apprécie ensuite au regard de l'ensemble du marché du travail, compte tenu, le cas échéant, d'une période d'adaptation; l'assuré qui s'abstient alors d'utiliser sa capacité résiduelle est jugé sur l'activité professionnelle qu'il pourrait avoir en y mettant de la bonne volonté, le défaut de volonté n'étant excusable que s'il procède d'une maladie, les tares caractérielles n'ayant pas cette nature (Jean-Louis Duc, Statut des invalides dans l'assurance-maladie d'une indemnité journalière, SZS 1987, p.178 et les nombreuses références jurisprudentielles).

L'assuré doit s'efforcer de réduire au maximum le dommage,

c'est-à-dire

qu'il doit faire tout ce qui est raisonnablement exigible de

lui

pour diminuer la durée de la maladie ou, en cas d'incapacité partielle, utiliser au mieux la force de travail qui lui reste (ATF 114 précité;

Maurer,

Bundessozialversicherungsrecht, 1994, p.294-295).

Enfin, pour apprécier une incapacité alléguée de travail, la

caisse-maladie,

le cas échéant le juge, a besoin d'informations que seul

un

médecin est à même de lui fournir. La tâche de ce dernier consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est capable ou incapable de travailler (ATF

105 V 158; RCC 1982, p.36).

b) Selon la jurisprudence, un assuré qui bénéficie d'une rente de l'assurance-invalidité continue d'avoir droit aux indemnités journalières pour perte de gain dues par sa caisse-maladie, conformément à l'article

12 bis al.3 LAMA. Autrement dit, la caisse-maladie ne peut supprimer ni réduire ses prestations du seul fait que, de malade, l'assuré est devenu invalide. La seule limite légale au droit de l'assuré de toucher les indemnités journalières durant 720 jours dans une période de 900 jours est l'interdiction de la surassurance (ATF 120 V 60 cons.1 et les références).

c) En principe, les décisions de rente de l'assurance-invalidité n'ont pas à proprement parler de force contraignante pour les caissesmaladie quant à l'assurance d'une indemnité journalière selon la LAMA. Les caisses-maladie peuvent par conséquent déterminer de manière indépendante quelle est la perte de gain, déterminante pour le droit aux indemnités journalières, lorsqu'un changement de profession s'impose compte tenu de l'obligation de diminuer le dommage. Cependant, une instruction correcte du cas implique que la caisse-maladie dont l'opinion diverge de celle de l'assurance-invalidité prenne connaissance du dossier AI et vérifie son point de vue afin de rechercher une solution concordante. A cet égard, les caisses-maladie devraient s'en tenir à une évaluation de l'invalidité par l'AI et s'en écarter seulement en cas de doute sérieux sur l'exactitude de l'évaluation (ATF 114 V 291 cons.b).

4. a)

L'intimée invoque ses conditions générales pour l'assurance

perte

de gain S. qui couvre, par des indemnités journalières, la

perte

de gain résultant d'une incapacité de travail par suite de maladie et/ou d'accident (art.1, 3). Selon l'article 14 ch.4 des conditions générales, il incombe à l'assuré de prouver le montant de la perte de gain entraînée par son incapacité de travail. L'intimée considère que la recourante ne peut manifestement pas faire valoir une telle perte de gain effective à 100 % parce que, en remettant son établissement au 30 septembre 1995, elle a renoncé à tout revenu pour la part de 50 % pour laquelle elle était encore capable de travailler. De plus, selon l'intimée, elle n'avait plus l'intention d'utiliser cette capacité de travail résiduelle dès lors qu'elle n'a jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure de travailler et de réaliser un gain chez un autre employeur ou dans une activité indépendante.

b) On ne saurait suivre la caisse dans ce raisonnement. Puisque

la

recourante a abandonné l'exercice de son activité professionnelle antérieure, la question est de savoir si elle aurait pu, nonobstant sa maladie, continuer de travailler dans son métier et, le cas échéant, dans quelle mesure. En outre, compte tenu de l'obligation de l'intéressée de réduire son dommage, il y aurait lieu d'examiner quelle serait son incapacité de travail dans une autre activité adaptée à son état de santé, l'incapacité de gain qui résulterait de la comparaison entre son ancien revenu et celui qu'elle pourrait obtenir en exerçant une activité raisonnablement exigible étant alors déterminant pour le droit aux indemnités journalières. Ces questions n'ont pas été examinées par la caisse-maladie.

A elle

seule, la constatation que l'intéressée présentait à dire de médecin une incapacité de travail de 50 % lorsqu'elle a remis son établissement public, et ceci jusqu'au 31 décembre 1995, ne suffit pas pour conclure, comme l'a fait la caisse-maladie que, sauf preuve contraire, l'assurée ne travaille plus alors même qu'elle le pourrait au moins à mitemps. Que l'intéressée n'ait pas mis à profit sa capacité résiduelle de travail de 50 % entre octobre et décembre 1995 n'est pas déterminant en soi non plus, car lorsque l'assuré est empêché par la maladie de continuer la profession qu'il exerçait précédemment et que l'on peut exiger de lui qu'il emploie dans une autre branche professionnelle sa capacité de travail, un laps de temps suffisant doit lui être accordé, avant que l'indemnité journalière ne soit suspendue, pour lui permettre de trouver un travail adéquat. Un laps de temps de trois à cinq mois est généralement considéré comme approprié à cet égard (ATF 111 V 239, 104 V 144; RJAM 1983 no 533, p.114, 1978 no 319, p.90, 1971 no 86, p.11). A cela s'ajoute le fait que la recourante a été mise au bénéfice d'une rente d'invalidité entière avec effet au 1er août 1995. Compte tenu des principes qui régissent le droit à la rente d'invalidité (art.28 LAI), cela signifie qu'il a été reconnu à l'intéressée une incapacité de gain de 2/3 au moins dans son ancien métier et qu'une réadaptation professionnelle dans une autre activité, susceptible de diminuer ou de supprimer son incapacité de gain, n'a pas été jugée possible par les organes de l'AI. Sans un examen circonstancié de ces éléments, lequel implique aussi l'étude du dossier de l'office AI, on ne saurait en tout cas limiter l'indemnité journalière à

50 %

alors même que l'incapacité de travail est, d'après le médecin traitant, totale depuis le 1er janvier 1996.

Il s'ensuit que la décision entreprise doit être annulée et la cause renvoyée à la caisse intimée pour instruction complémentaire et nouvelle décision.

5. En

matière d'assurance-maladie, la procédure est gratuite. Vu

l'issue

du litige, la recourante a droit à des dépens (art.87 litt.a et g LAMal).

Par ces motifs,

LE TRIBUNAL

ADMINISTRATIF

1. Admet le recours en ce sens que la décision attaquée est annulée et la cause renvoyée à la caisse intimée pour instruction complémentaire et nouvelle décision selon les considérants. 2. Alloue à la recourante une indemnité de dépens de 500 francs.

3. Dit

qu'il n'est pas perçu de frais de justice.

Neuchâtel,

le 23 octobre 1997