Insured's Right to Sickness Benefits Pending Disability Retraining Application

A. S.,

né en 1959, est assuré, notamment pour

les

soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers et pour une indemnité journalière en cas d'incapacité de travail de 80 % de son salaire, auprès de la Caisse-maladie X.. Exerçant le métier de plâtrier-peintre pour le compte de l'entreprise L., à La Chaux-de-Fonds, il a subi une incapacité totale de travail du 13 juin au 5 juillet 1994 en raison de lombalgies. Le 17 juillet 1994, victime d'un accident de la circulation, il a été transporté à l'Hôpital de La Chaux-de-Fonds où l'on a diagnostiqué une fracture du mur antérieur de la vertèbre L1 ainsi qu'une fracture du nez associée à une contusion thoracique sans gravité.

Le cas a été pris en charge par la CNA qui, dans un rapport

médical

intermédiaire du 17 novembre 1994, a relevé une évolution favorable, avec persistance de lombalgies basses, lesquelles faisaient déjà l'objet d'un traitement avant l'accident.

En décembre 1994, l'assuré a informé sa caisse-maladie que le

médecin-conseil

de la CNA l'avait déclaré apte à reprendre le travail le 4

janvier

1995. Le 16 mai 1995, il lui précisait que sa tentative de reprise d'activité s'était soldée par un échec en raison de ses maux de dos persistants, son médecin traitant lui ayant d'ailleurs prescrit un arrêt de travail à 100 % depuis le 15 janvier 1995. Il ajoutait qu'il s'était opposé à la décision de la CNA lui supprimant le service d'indemnités journalières à compter du 5 janvier 1995, mais qu'en raison de la composante maladive s'ajoutant aux séquelles de l'accident, il attendait de la Caissemaladie X.le versement d'indemnités pour incapacité de gain.

B. La

caisse-maladie a mandaté le Dr B., spécialiste

en

médecine interne et en rhumatologie, aux fins de procéder à une expertise médicale de l'assuré. Dans son rapport du 10 juillet 1995, l'expert a posé le diagnostic de "douleurs de la jonction dorso-lombaire, posttraumatiques, chez un patient présentant des lombalgies préexistantes sur la base de troubles statiques et d'une anomalie transitionnelle de la jonction lombo-sacrée". Il a relevé que l'accident de circulation du 17 juillet 1994 avait entraîné une décompensation de lombalgies chroniques de nature à majorer la symptomatologie que le patient présentait antérieurement depuis 1990 déjà. Il a estimé, à l'instar des médecins de la CNA, que l'assuré pouvait raisonnablement être guéri de sa fracture lombaire six mois après le traumatisme, soit au début janvier 1995. Pour la période postérieure à cette date et jusqu'à l'expertise, il a tenu pour justifiée l'incapacité de travail du patient en raison de ses troubles lombaires. Il a par contre constaté que cette affection rachidienne était actuellement stabilisée sur le plan rhumatologique et que l'assuré était à même de reprendre le travail à 100 % dans une profession adaptée n'impliquant pas le port de lourdes charges, les positions contorsionnées et la position continue assise ou debout. Il a d'autre part précisé que l'assuré était d'ailleurs depuis plusieurs semaines à la recherche d'un nouvel emploi dans l'horlogerie ou la petite mécanique, et qu'une reconversion professionnelle par l'assurance-invalidité se révélait superflue dans son cas.

Se fondant sur cette expertise et tenant compte de ce que, selon

les

informations de l'employeur, l'assuré avait travaillé les 16 et 17 janvier 1995, la Caisse-maladie X. a alloué à ce dernier, par décision formelle du 11 septembre 1995, les indemnités pour perte de gain du 18 janvier au

31 juillet

1995. C.

Dans son recours au Tribunal administratif contre cette déci-

sion,

S. soutient que, contrairement à ce qu'a retenu

l'expert,

il n'a jamais entrepris de recherches d'emploi dans l'horlogerie

ou la

petite mécanique. Du reste, son contrat de travail avec l'entreprise

L. n'a

été résilié qu'au 30 octobre 1995, échéance jusqu'à laquelle il n'était, de l'avis même du Dr B., pas en mesure d'exécuter son métier de plâtrier-peintre. Son incapacité de travail pour le métier assuré par l'intimée était totale jusqu'au 31 octobre 1995 et même au-delà puisqu'il n'est pas en mesure de poursuivre son activité dans sa profession.

Il a d'ailleurs demandé, le 14 août 1995, des prestations à

l'assurance-invalidité,

notamment sous forme d'une reconversion profes-

sionnelle.

Il a par conséquent droit aux indemnités journalières aussi

longtemps

qu'il n'aura pu être reclassé dans un métier adapté à son état de santé, dans le cadre du délai de 720 jours prévu par l'article 12 bis al.3 LAMA. C'est en ce sens qu'il invite le Tribunal administratif à statuer après qu'il aura annulé la décision entreprise. D.

Dans ses observations sur le recours, la caisse intimée admet

que,

lorsqu'un assuré est empêché durablement par la maladie de continuer la profession qu'il exerçait jusqu'alors, un laps de temps doit lui être imparti, avant que l'indemnité soit suspendue, pour lui permettre de trouver un travail adéquat. Aussi conclut-elle à une modification de sa décision en ce sens que le versement des indemnités journalières soit prolongé jusqu'au

31 octobre 1995, c'est-à-dire durant un délai de trois mois conforme à la pratique pour permettre au recourant de trouver une activité professionnelle adaptée à son état de santé. Elle s'oppose cependant à l'octroi de ses prestations au-delà de cette échéance, au motif que l'assurance-maladie n'a pas à assumer le rôle de l'assurance-chômage et que l'intention du recourant d'entreprendre une reconversion professionnelle par le truchement de l'assurance-invalidité se trouve démentie par ses propres recherches d'emploi signalées à l'expert.

Dans sa détermination sur ladite réponse, S.

prend

acte de l'acquiescement partiel qu'elle contient au recours qu'il a interjeté mais dont il maintient intégralement les conclusions. Il souligne que l'intimée a méconnu la demande de reclassement professionnel qu'il a présentée à l'assurance-invalidité, reclassement qui, selon la jurisprudence, n'exclut pas le service simultané de l'indemnité journalière d'une caisse-maladie.

D'autre part, s'il ne conteste pas que l'assurance-maladie

n'a pas

à assumer le rôle de l'assurance-chômage, il précise que cette éventualité ne saurait se présenter dans son cas puisqu'il ne peut toucher des indemnités de cette dernière assurance tant qu'il fait ou fera l'objet d'une mesure de reclassement professionnel de l'assurance-invalidité.

C O N S I D E R A N

T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a)

Selon l'article 12 bis LAMA, les caisses doivent, au titre de

l'assurance

d'une indemnité journalière, allouer une telle indemnité en

cas

d'incapacité de travail. Cette dernière notion se retrouve dans plusieurs textes du droit des assurances sociales, sans être définie. Il est admis qu'elle a le même contenu quel que soit le domaine traité (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, p.106). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, une personne est considérée comme incapable de travailler lorsque, en raison d'une atteinte à la santé, elle ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore seulement avec le risque d'aggraver son état (ATF 114 V 283 et les références).

Le taux d'incapacité est fonction de l'empêchement effectif rencontré par l'assuré dans l'exécution de son travail, compte tenu de ce qu'on peut raisonnablement attendre de lui. Exprimé généralement en pour cent, il doit être fixé de façon concrète dans chaque cas, car la seule évaluation médico-théorique n'est pas déterminante (ATF 114 précité, Locher, p.107-108). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, le taux d'incapacité de travail s'apprécie au regard de la profession de l'assuré aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger de lui qu'il utilise dans un autre secteur sa capacité fonctionnelle résiduelle; ce taux s'apprécie ensuite au regard de l'ensemble du marché du travail, compte tenu, le cas échéant, d'une période d'adaptation; l'assuré qui s'abstient alors d'utiliser sa capacité résiduelle est jugé sur l'activité professionnelle qu'il pourrait avoir en y mettant de la bonne volonté, le défaut de volonté n'étant excusable que s'il procède d'une maladie, les tares caractérielles n'ayant pas cette nature (Jean-Louis Duc, Statut des invalides dans l'assurance-maladie d'une indemnité journalière, SZS 1987, p.178 et les nombreuses références jurisprudentielles).

L'assuré doit s'efforcer de réduire au maximum le dommage,

c'est-à-dire

qu'il doit faire tout ce qui est raisonnablement exigible de

lui

pour diminuer la durée de la maladie ou, en cas d'incapacité partielle, utiliser au mieux la force de travail qui lui reste (ATF 114 précité;

Maurer,

Bundessozialversicherungsrecht, 1994, p.294-295).

Enfin, pour apprécier une incapacité alléguée de travail, la

caisse-maladie,

le cas échéant le juge, a besoin d'informations que seul

un

médecin est à même de lui fournir. La tâche de ce dernier consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est capable ou incapable de travailler (ATF

105 V 158; RCC 1982, p.36).

3. En

l'espèce, le recourant ne conteste pas la conclusion de l'ex-

pert

selon laquelle il est apte à exercer une activité à 100 % dans une profession adaptée à son état de santé. Les parties sont par contre divisées sur la durée de la période d'adaptation incombant à la charge de la caisse intimée, au titre des indemnités journalières, pour lui permettre de trouver un travail plus léger compatible avec ses problèmes dorsaux.

Dans la décision entreprise, la caisse intimée a retenu, en se

fondant

sur le rapport d'expertise du Dr B., du 10 juillet 1995, que

si

l'assuré ne pouvait plus exercer son métier de peintre en bâtiment - en raison des difficultés qu'il éprouve à effectuer des travaux lourds comme le montage de plafonds suspendus ou à se trouver en positions contorsionnées sur une échelle -, il n'était pas moins apte à reprendre le travail dans une proportion de 100 % dans une profession adaptée à son handicap.

Aussi

a-t-elle considéré que l'on pouvait raisonnablement exiger de lui qu'il exerce une telle activité, raison pour laquelle elle a mis un terme au service de ses prestations le 31 juillet 1995. Dans sa réponse, elle admet cependant de prolonger cette échéance de trois mois pour permettre à l'assuré de trouver un travail approprié à son état de santé.

En ce faisant, elle se conforme à la jurisprudence prévoyant

que,

lorsque l'assuré est empêché par la maladie de continuer la profession qu'il exerçait précédemment et que l'on peut exiger de lui qu'il emploie dans une autre branche professionnelle sa capacité de travail, un laps de temps suffisant doit lui être accordé, avant que l'indemnité journalière ne soit suspendue, pour lui permettre de trouver un travail adéquat (ATF 111 V 239, 104 V 144, RJAM 1971, no 86, p.11). Selon la pratique, des laps de temps de trois à cinq mois sont considérés comme appropriés (RJAM 1983, no 533, p.114, 1978, no 319, p.90).

Dans ce dernier arrêt cité, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'un délai d'adaptation de quatre mois pour un manoeuvre "d'âge moyen", appelé à exercer une activité "particulièrement légère" et devant se soumettre à une "sévère cure médicale", ne donnait pas lieu à critique.

En

l'occurrence, le recourant est âgé de 37 ans, il ne doit pas se restreindre, selon l'expert, dans des occupations "particulièrement" légères, même s'il doit éviter le port de lourdes charges, et il n'est soumis à aucun traitement rigoureux, de sorte qu'une durée d'adaptation de trois mois - dont on rappellera qu'elle doit être fixée compte tenu d'une situation du marché du travail équilibrée - pourrait être tenue pour suffisante en la cause, ainsi que le soutient l'intimée. 4. Cependant, dans son appréciation, la Caisse-maladie X. n'a pas tenu compte de la demande de mesures de réadaptation professionnelle, plus particulièrement de reclassement, formulée par le recourant auprès de l'assurance-invalidité le 14 août 1995, demande dont son mandataire l'a pourtant informée en date du 21 août 1995. Or une telle démarche n'est pas, a priori, dépourvue de fondement puisque, à la différence du droit à une rente AI, le droit à des mesures de réadaptation n'est pas subordonné à l'existence d'un degré d'invalidité minimal, l'importance de l'invalidité requise pour un tel droit dépendant du genre de mesures de réadaptation professionnelle en cause, parmi celles que prévoit la loi aux articles 15 à 18 LAI; plus les mesures envisagées sont simples, moins les exigences quant à l'importance de l'invalidité sont élevées (Meyer-Blaser, Zum Verhältnissmässigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht am Beispiel der beruflichen Eingliederungsmassnahmen der IV., p.124 ss). C'est donc dire que, dans le présent cas, l'assuré étant dans l'incapacité d'exercer sa profession antérieure de peintre en bâtiment, il peut prétendre des mesures de réadaptation professionnelle que les organes de l'assuranceinvalidité ne pourraient lui refuser que s'ils devaient conclure, au vu de leurs propres investigations, qu'il incombait à l'intéressé d'entreprendre de son propre chef tout ce qu'on peut raisonnablement attendre de lui pour atténuer le mieux possible les conséquences de son invalidité.

En l'état de la cause, et aussi longtemps qu'il n'a pas été statué sur la demande de reclassement professionnel du recourant, la caisse intimée ne peut retenir qu'il est à même d'exercer une activité dans une profession adaptée à son état de santé. En effet, selon la jurisprudence, un assuré qui a présenté une telle demande doit s'attendre à ce qu'elle soit suivie d'effets dans des délais suffisamment rapprochés pour que ses recherches d'emploi n'en soient pas compromises. Et si les organes de l'assurance-invalidité tardent à se prononcer, ce retard ne saurait lui être imputé. D'autre part, le droit à une reconversion professionnelle aux frais de l'assurance-invalidité n'exclut pas la possibilité pour l'assuré

- sous

réserve de l'interdiction d'une surindemnisation (art.26 al.1 LAMA)

- de

bénéficier simultanément de l'indemnité journalière d'une caissemaladie puisque, pendant son reclassement, il n'exerce pas d'activité rémunérée et que l'assurance qu'il a conclue avec celle-ci le couvre précisément d'une telle perte de gain. Au surplus, lorsque le droit au reclassement se trouve en opposition avec l'obligation de diminuer le dommage à l'égard de la caisse-maladie, le droit à la réadaptation a la priorité, en ce sens que ladite caisse ne saurait supprimer le versement de ses indemnités journalières en raison du non-respect de cette obligation (ATF

111 V 240-241).

Cette solution doit également être suivie dans le présent cas, même si, comme le souligne la caisse intimée, le recourant a déclaré à l'expert qu'il avait entrepris des démarches pour retrouver du travail dans l'horlogerie et la petite mécanique. S. s'en défend en soutenant qu'il a fait part à l'expert de son intention d'envisager une reconversion professionnelle s'il n'était pas possible d'améliorer, d'un point de vue médical, ses douleurs dorsales. Les propos exacts qu'a pu tenir le recourant à l'expert ne sont cependant pas déterminants.

A

supposer même qu'il ait cherché des emplois dans l'horlogerie et la petite mécanique, on peut admettre qu'il n'avait objectivement que très peu de chances d'aboutir, sans pour autant que l'on puisse attribuer cet insuccès à la conjoncture, tant il n'est à l'évidence pas à la portée d'un peintre en bâtiment de se reconvertir sans un minimum de formation dans des métiers qui font appel à des qualifications toutes particulières et qui exigent des capacités de précision qui ne s'acquièrent guère sur des chantiers.

De plus, l'expertise a été effectuée le 7 juillet 1995 et la

demande

de reclassement professionnel le 14 août 1995, de sorte qu'il est possible que, dans l'intervalle, l'intéressé se soit rendu compte des difficultés d'embauche dans une profession adaptée à son état de santé, car, comme il le relève lui-même, une reconversion professionnelle n'est pas facile et il "ne suffit pas simplement de la vouloir pour trouver un nouveau travail". En tous les cas, la caisse intimée ne saurait se fonder sur les déclarations qu'il aurait faites à l'expert pour lui dénier l'intention qu'il a clairement manifestée le 14 août 1995 d'obtenir un reclassement professionnel.

5. Il

suit de là que la décision entreprise est annulée et la cause

renvoyée

à la caisse intimée pour qu'elle alloue au recourant, dans le

cadre

du délai de 720 jours prévu à l'article 12 bis al.3 LAMA, les indemnités journalières qu'il peut prétendre jusqu'à l'achèvement des mesures de reclassement qu'il a sollicitées de l'assurance-invalidité. Avant de les accorder, l'intimée se renseignera cependant auprès des organes de ladite assurance de l'issue réservée à la demande de l'assuré, car si elle devait se révéler négative au motif qu'il appartenait à celui-ci de mettre, de son propre chef, sa capacité résiduelle de travail en valeur, la

conclusion

de la Caisse-maladie X. tendant au versement desdites indemnités jusqu'au

30 octobre 1995 au plus tard devrait être agréée.

Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite. Le recourant a droit à des dépens (art.48 al.1 LPJA).

Par ces motifs,

LE TRIBUNAL

ADMINISTRATIF

1. Annule la décision entreprise et renvoie la cause à la caisse intimée pour nouvelle décision au sens des considérants. 2. Statue sans frais. 3. Alloue au recourant une indemnité de dépens de 500 francs.

Neuchâtel,

le 23 janvier 1996