Insured v. Insurer: Causation for Spa Treatment Coverage

A. Le

28 juillet 1992, G. a été victime d'une chute

dans

les escaliers et est tombée sur le dos. Environ deux semaines plus tard, elle a consulté le Dr H., à Saint-Blaise, lequel lui a prescrit une vingtaine de bains hebdomadaires en piscine chaude. Entre le 24 novembre 1992 et le 19 mai 1993, G. a effectué 17 séances de chiropractie chez le Dr P. à Bienne. Le 3 mars 1993, elle a annoncé sa chute sur le dos à La Compagnie d'assurances X. (assurance-accidents de son employeur, l'Etat de Neuchâtel) au moyen d'une déclaration d'accidentbagatelle LAA, en précisant que la nuque et le bras droit avaient été touchés et que la lésion consistait en des hématomes. Le 26 avril 1993, l'intéressée a été victime d'une nouvelle chute à son bureau; le cas a été annoncé par téléphone à l'assureur.

Au mois de juin 1993, le Dr H. a prescrit à sa patiente 12

séances

de physiothérapie en indiquant une périarthrite scapulo-humérale droite post-traumatique et une entorse au genou droit sans déchirure ligamentaire. Dans un rapport médical daté du 23 août 1993, le même médecin annonçait que le traitement était terminé après avoir diagnostiqué des contusions multiples sur chute avec "persistance de douleurs à la nuque, à l'épaule droite et à la jambe droite, jusqu'à la fin de l'année 1992".

Tous

les traitements médicaux et physiothérapeutiques mentionnés ci-dessus ont été pris en charge par La Compagnie d'assurances X..

B. Le

18 mars 1994, le Dr H. a prescrit à G. une

cure

thermale, vu son "état ostéoarticulaire". Au courant de ce même mois de mars, l'intéressée a informé La Compagnie d'assurances X. qu'elle effectuerait une cure de bains à [...] pendant 15 jours. Par lettre du 31 mars 1994, l'assureur lui a répondu qu'il ne prendrait pas cette cure à sa charge.

G. a néanmoins suivi la cure du 10 au 30 avril 1994.

L'assurée a reçu une décision de La Compagnie d'assurances X., datée du 18 mai 1994, refusant toute participation aux frais de la cure et contre laquelle elle a fait opposition le 20 juin 1994. Par décision du 26 août 1994, l'assureur a rejeté l'opposition. Cette décision relève en particulier que "le lien de causalité naturelle et adéquate entre les accidents du 28 juillet 1992, respectivement du mois d'avril 1993, et les affections qui ont nécessité la cure de bains à [...] n'est pas établi avec la probabilité exigée par la LAA et la jurisprudence y relative".

C. G.

interjette recours devant le Tribunal adminis-

tratif

contre cette décision, en demandant que La Compagnie d'assurances X.

prenne

en charge la facture relative à la cure de bains suivie à [...]. A l'appui de son recours, elle soutient que cette cure a été rendue nécessaire suite aux deux accidents qu'elle a subis. D. Dans ses observations, l'intimée conclut au rejet du recours, en se fondant notamment sur une expertise médicale effectuée le 27 septembre 1994 auprès du Dr B., à Bienne, sur la personne de la recourante.

C O N S I D E R A N

T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a)

Selon l'article 6 al.1 LAA, les prestations d'assurance sont

allouées

en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et

de

maladie professionnelle, si la loi n'en dispose pas autrement.

D'après l'article 36 al.1 LAA, les prestations pour soins, les

remboursements

de frais ainsi que les indemnités journalières et les allo-

cations

pour impotents ne sont pas réduits lorsque l'atteinte à la santé n'est que partiellement imputable à l'accident. Par cette règle, le législateur a choisi de renoncer au principe de la causalité adéquate en cas d'existence de causes concurrentes du dommage, dont les unes sont de nature accidentelle et les autres ne le sont pas. Cependant, l'obligation de fournir des prestations n'existe pas si l'atteinte à la santé n'a aucun lien de causalité naturelle avec l'accident, soit notamment en cas de maladies préexistantes (état maladif antérieur)

ou apparues après l'acci-

dent et

sur lesquelles l'accident n'a exercé aucune influence

(Scartazzini,

Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécuri-

té

sociale, 1991, p.105; RAMA 1992, no U 142, p.75; Ghelew/Clerc,

Assurance-accidents,

FJS no 675, p.2; Ghelew/Ramelet/Ritter, Commentaire

de la

LAA, p.141; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,

p.474).

b) Le droit aux prestations de l'assurance-accidents selon la

LAA

suppose en effet l'existence, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et le dommage qui s'est produit (maladie, invalidité, décès), un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière ou au même moment. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondé sur l'accident assuré doit être nié (ATF 118 V 289 cons.1b et les références).

Pour se prononcer sur l'existence d'un lien de causalité natu-

relle

dans le domaine médical, l'administration et le juge doivent avoir recours à des avis de médecins, au besoin par voie d'expertise. En principe, le juge ne s'écarte pas sans motif impératif des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peuvent constituer des raisons de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une sur-expertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 112 V 32 ss et les références, RAMA 1990, no U 96, p.187).

3. a)

Le litige opposant les parties ne porte que sur la question

de la

prise en charge par l'assurance-accidents de la cure thermale à

[...]. La recourante reproche à l'intimée d'avoir considéré que la cure thermale était destinée à soigner des lésions qui n'avaient aucun lien de causalité naturelle et adéquate avec les accidents dont elle a été victime.

b) D'après le dossier, il apparaît que plusieurs médecins ont

examiné

la recourante. Le Dr H. a indiqué le 23 août 1993 que le trai-

tement

médical effectué suite à l'accident de G. le 28 juil-

let

1992 était terminé. Le 11 juillet 1994, s'exprimant au sujet de la cure de bains, le même médecin s'est étonné que "les événements accidentels tels que ceux décrits entraînaient des conséquences si lointaines".

Le 5

avril 1994, le Dr P. a certifié, "sur la base des examens du 24

novembre

1992 et des déclarations de la patiente, que les cervicalgies,

cervico-brachialgies

ainsi que l'affection de l'épaule droite sont appa-

rues

suite à l'accident du 28 juillet 1992 lorsqu'elle a chuté dans les escaliers".

Ensuite, le 21 juin 1994, la Dresse Z. a diagnostiqué

"un

syndrome douloureux cervico-scapulaire chronique et un tableau de tendinite de la coiffe des rotateurs qui a peut-être été déclenché par la chute, ce qui n'est pas exceptionnel". Dans ses conclusions, elle a considéré ce qui suit :

" Finalement, puisque

l'assurance-accidents a accepté de prendre

en charge de multiples traitements

chez le Dr P. à Bienne,

je ne vois pas pourquoi ils ne

prendraient pas en charge le

traitement en milieu thermal. La

responsabilité de l'accident

est bien sûr difficile à affirmer

mais elle est vraisemblable

étant donné que la patiente n'avait

pas de telles douleurs avant

sa chute."

Dans un rapport médical adressé le 18 juillet 1994 à l'intimée, le même médecin a confirmé son diagnostic.

Enfin, à la suite d'un mandat d'expertise confié au mois de

septembre

1994 par la Neuchâteloise au Dr B., chirurgien-

orthopédiste

à Bienne, la recourante a été examinée par ce médecin le 27

septembre

1994. Dans son rapport, l'expert considère que l'examen des

radiographies

de la recourante révèle l'existence de lésions dégénératives très importantes, préexistantes au niveau de la colonne cervicale, sans aucun rapport avec les accidents en question. Selon lui, aucun de ces deux accidents n'était en mesure de provoquer une lésion anatomo-pathologique notable, ni au niveau de l'épaule droite, ni au genou droit, ni à la colonne cervicale de G.. Il ajoute que "les plaintes actuelles de la patiente sont minimes, le statu quo ante et le statu quo sine sont rétablis entièrement; si l'assurée se plaint actuellement encore, il s'agit de troubles qui n'ont plus de rapport avec les événements accidentels en question".

Certes, l'expertise a eu lieu après la cure de bains. Cependant, de l'avis de la Dresse Z., l'état de la recourante ne s'est que peu amélioré suite à cette cure, de sorte que l'expertise du Dr B. n'est pas faussée par cet élément.

En définitive, il n'existe aucun motif de mettre en doute le

caractère

probant de cette expertise. En effet, il apparaît que l'expert a examiné soigneusement la recourante et a étudié l'ensemble de son dossier médical.

La valeur probante d'un rapport médical dépend des points de

savoir

si cet acte est complet, compte tenu des droits contestés, s'il est fondé sur des examens approfondis en tous points, s'il tient compte des affections dont se plaint l'intéressé, s'il a été établi en connaissance de l'anamnèse, si l'exposé du contexte médical est cohérent, voire si l'appréciation de la situation médicale est claire, et si les conclusions de l'expert sont dûment motivées (RAMA 1991, no U 133, p.312, et les références).

Tel est bien le cas en l'espèce. De plus, l'avis du Dr B. est

confirmé

par les déclarations du Dr H.. Par ailleurs, le Dr P. ne

se

prononce pas sur les causes des douleurs de G., mais se

borne à

signaler leur apparition. Quant à la Dresse Z., elle suppo-

se que

les douleurs ayant nécessité un traitement en milieu thermal sont dues aux deux accidents. Toutefois, cette supposition n'est pas suffisante pour mettre en doute les conclusions du Dr B. qui a procédé à un examen approfondi et, ce, en toute impartialité.

4. Il

découle de ce qui précède que les douleurs ayant nécessité

une

cure de bains de deux semaines à [...] n'ont aucun lien de causalité naturelle avec les accidents dont a été victime la recourante le 28 juillet 1992 et le 26 avril 1993. En effet, force est d'admettre que même sans ces deux accidents, les douleurs dont se plaint la recourante seraient apparues, étant donné la présence de lésions dégénératives au niveau de la colonne. Cela se traduit, en droit et pour les motifs exposés plus haut, à la négation de la prise en charge de ses frais de cure par l'intimée. Mal fondé, le recours doit donc être rejeté.

Par ces motifs,

LE TRIBUNAL

ADMINISTRATIF

1. Rejette le recours. 2. Statue sans frais.

Neuchâtel,

le 15 février 1995

AU NOM DU TRIBUNAL

ADMINISTRATIF

Le greffier

Le président