Health Insurer Not Liable for Child's Hospital Accommodation Costs During Parental Psychiatric Stay

A. M. a été hospitalisée à la Clinique Z.

à

plusieurs reprises entre 1992 et 1994. Son fils D.

, né en

1991, a séjourné avec elle à la clinique pendant 63 jours

entre

le 26 octobre 1992 et le 30 juillet 1993. Les frais relatifs à la pension de l'enfant ont été facturés à raison de 25 francs par jour, soit un total de 1'575 francs. L'intéressée, qui est elle-même assurée pour la maladie auprès de la Caisse maladie X., a requis de ladite compagnie la prise en charge de ces frais, en produisant notamment un certificat médical daté du 26 octobre 1992 aux termes duquel le séjour de l'enfant auprès de sa mère apparaît comme bénéfique au traitement des problèmes psycho-pathologiques de cette dernière. Toutefois, par une décision du 20 octobre 1994, l'intimée a refusé de prendre en charge le montant précité en raison de l'absence de dispositions légales et statutaires prévoyant une telle couverture, l'enfant étant pour sa part assuré auprès d'une autre compagnie, la Compagnie d'assurance Y.s.

B. M.

recourt contre cette décision en concluant à son

annulation

et à ce que l'intimée soit condamnée à lui rembourser la somme de 1'575 francs. Elle estime en effet que le séjour de son fils Dominique auprès d'elle durant son hospitalisation faisait partie intégrante de son traitement et que les frais qui en résultent doivent en conséquence être couverts par son assurance-maladie. En refusant une telle couverture, l'intimée aurait commis une violation du droit ainsi qu'un abus de pouvoir d'appréciation (art.33 LPJA). C. L'intimée conclut au rejet du recours dans ses observations.

C O N S I D E R A N

T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable (art.30 al.2 LAMA). 2.

Selon l'article 12 al.2 ch.2 LAMA, au titre de l'assurance des

soins

médicaux et pharmaceutiques, les caisses doivent prendre en charge en cas de traitement dans un établissement hospitalier : les prestations fixées par la convention passée entre cet établissement et la caisse, mais au moins les soins donnés par le médecin, y compris les traitements scientifiquement reconnus, les médicaments et les analyses, conformément aux taxes de la salle commune, ainsi qu'une contribution journalière minimale aux autres frais de soins (9 francs selon l'art.94 al.1 Ord.III LAMA).

L'article 12 de la convention neuchâteloise d'hospitalisation du 1er novembre 1982 (en vigueur avant le 1er janvier 1994), qui lie l'intimée et la Clinique Z. (avenant no 18, entré en vigueur le 1.1.1991), prévoit le versement par les caisses d'un prix forfaitaire d'hospitalisation comprenant d'une part les frais hôteliers (pension, logement, blanchissage, etc.) et, d'autre part d'autres frais dont notamment les frais de surveillance médicale, d'honoraires des médecins consultants, de médicaments, etc.

3. Les

frais concernés par les dispositions ci-dessus n'engagent

l'assureur

que dans la mesure où ils ont trait à des prestations octroyées en faveur de l'assuré personnellement. La prise en charge de frais liés à des mesures prises en faveur de tiers, membres de la communauté familiale ou autres, n'incombe pas à l'assureur. Le séjour à l'hôpital d'un tiers n'est en principe pas couvert par l'assureur, à moins qu'il constitue en soi un élément faisant partie intégrante du traitement médical dispensé à l'assuré.

Tel est le cas par exemple lors d'une transplantation de rein ou

de

moelle osseuse, selon l'Office fédéral des assurances sociales, interventions pour lesquelles ce dernier estime que les frais d'opération sur le donneur doivent être mis à la charge du bénéficiaire, y compris pour les complications éventuelles, de même qu'une indemnité adéquate pour la perte de gain effective subie par le donneur (RJAM 1973, p.83, 1974, p.62). Par ailleurs, en cas d'accouchement dans un établissement hospitalier, la maternité étant considérée du point de vue des prestations comme une maladie, l'article 14 al.2 ch.3 litt.a LAMA dispose que les caisses doivent prendre en charge une contribution (fixée par le Conseil fédéral)

aux

frais de soins de l'enfant tant que celui-ci séjourne dans l'établissement avec sa mère.

La situation est toutefois différente dans le cas d'espèce. Certes, dans le cadre de son hospitalisation pour un problème psychopathologique, la recourante a produit un certificat médical aux termes duquel son médecin traitant estimait "qu'il serait bon" que son fils puisse séjourner avec elle à à la Clinique Z. dans l'intérêt de sa guérison. Ce fait ne permet cependant manifestement pas de considérer le séjour de l'enfant à l'hôpital comme une mesure médicale en tant que telle ou un élément intégrant du traitement mis sur pied, de sorte que ce séjour n'entre pas dans la catégorie des prestations visées par les dispositions énumérées ci-avant. Sans doute la présence de son enfant auprès d'elle a dû apporter un réconfort à la recourante, mais cela ne permet pas de considérer que ces frais font partie des prestations devant être prises en charge, en vertu de la loi ou de la convention, par l'assurance de soins médicaux et pharmaceutiques de base de l'intéressée.

4. a) Les statuts de la Caisse maladie X. et le règlement de l'assurance de base des frais médicaux et pharmaceutiques conclue par la recourante ne permettent pas non plus de conduire à une autre solution. En effet, l'article 38 ch.2 des statuts, réglant les modalités de ladite assurance jusqu'au 31 décembre 1992, reprend les termes de l'article 12 al.2 ch.2 LAMA en stipulant qu'en cas de séjour dans un établissement hospitalier, la Caisse maladie X. prend en charge les soins donnés par le médecin, y compris les traitements scientifiquement reconnus, les médicaments et analyses ainsi qu'une contribution journalière aux autres frais de soins d'un montant minimal fixé par le Conseil fédéral. Or, comme relevé ci-dessus, le séjour de l'enfant à l'hôpital n'est pas assimilable à des soins ni à un traitement scientifiquement reconnu.

L'article 10 ch.5 du règlement de l'assurance de base des frais

médicaux

et pharmaceutiques, en vigueur depuis le 1er janvier 1993, dispose quant à lui que la caisse prend aussi en charge la part des frais de chambre et de pension (dans la mesure où la convention déterminante ou des dispositions de droit public ne la mettent pas expressément à la charge de l'assuré), mais ces frais concernent uniquement la personne assurée.

b) Outre son assurance de base, la recourante était également

assurée

auprès de la Caisse maladie X. dans d'autres branches de l'assurance individuelle. Pour l'année 1992, il s'agit d'une assurance d'un supplément obligatoire d'hospitalisation de 40 francs par jour et d'une assurance combinée d'hospitalisation du groupe 3. La prestation journalière de 40 francs a déjà été versée. Quant à l'assurance combinée, la prestation assurée a trait aux frais de séjour et de traitement hospitalier en division privée, et non à un supplément en chambre commune relatif aux frais de pension d'un tiers. Les autres assurances contractées en 1993, soit une assurance supplémentaire des frais médicaux et pharmaceutiques, une assurance supplémentaire pour prestations non obligatoires ainsi qu'une assurance supplémentaire des soins aux malades chroniques du groupe 3, ne conduisent pas davantage à faire supporter les frais de séjour de l'enfant par la caisse-maladie. 5. Aucune disposition, qu'elle soit légale, conventionnelle ou statutaire, n'obligeant l'intimée à prendre en charge la somme litigieuse, le recours est mal fondé et doit par conséquent être rejeté. Il n'y a pas lieu de mettre des frais de procédure à la charge de la recourante, la procédure étant en principe gratuite en matière d'assurance-maladie (art.30 bis al.3 litt.a LAMA).

Par ces motifs,

LE TRIBUNAL

ADMINISTRATIF

1. Rejette le recours.

2. Dit

qu'il n'est pas perçu de frais de justice.

Neuchâtel,

le 3 février 1995

AU NOM DU TRIBUNAL

ADMINISTRATIF

Le greffier Le président