Insurer Not Liable for Drug Rehabilitation Costs Absent Hospital-Level Medical Facilities

Rechtsprechung Luzern

Instanz: · Verwaltungsgericht

Abteilung: · Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Rechtsgebiet: · Krankenversicherung

Entscheiddatum: · 06.02.1991

Fallnummer: · S 89 522

LGVE: · 1991 II Nr. 40

Leitsatz: · Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG; Art. 23 Abs. 2 Vo III. Voraussetzungen, unter denen eine Drogenentziehungsanstalt als «Heilanstalt» im Sinne des Gesetzes gilt.

Rechtskraft: · Diese Entscheidung ist rechtskräftig.

Entscheid: · A. - X ist Mitglied der Krankenkasse A. Die Versicherung umfasst eine Krankenpflegeversicherung und eine Zusatzversicherung für die Spitalkosten in der allgemeinen Abteilung. Für einen Drogenentzug war der Versicherte vom 2. Mai bis 20. Juni 1989 in der Psychiatrischen Klinik Y hospitalisiert, wofür die Kasse ihre Leistungspflicht anerkannte. Am 20. Juni 1989 trat X in das Rehabilitationszentrum für Drogenabhängige Z ein. B. - Mit Verfügung vom 12. Oktober 1989 lehnte die Krankenkasse die Übernahme der Kosten dieses Aufenthaltes im wesentlichen mit der Begründung ab, das Rehabilitationszentrum sei keine Heilanstalt im Sinne des Gesetzes....

C. - Gegen diese Verfügung liess der Versicherte Beschwerde führen und das Begehren stellen, die Kasse sei zu verhalten, ihm bzw. seiner Einwohnergemeinde eine angemessene Kostenbeteiligung bzw. zumindest ein Taggeld zu vergüten.... Das Verwaltungsgericht hat die Beschwerde mit folgenden Erwägungen abgewiesen: 1. - Gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG haben die Kassen bei Aufenthalt in einer Heilanstalt die zwischen dieser und der Kasse vertraglich festgelegten Leistungen, mindestens aber die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege zu übernehmen.

Als Heilanstalten im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG gelten gemäss Art. 23 Abs. 1 Vo III Anstalten oder Abteilungen von solchen, die der Behandlung von Kranken unter ärztlicher Leitung dienen. Gemäss Art. 23 Abs. 2 Vo III gelten auch Anstalten und Abteilungen von solchen als Heilanstalten, in denen ausschliesslich Entwöhnungskuren für Trunksüchtige auf ärztliche Verordnung und unter ärztlicher Leitung durchgeführt werden. Nach der Rechtsprechung betrifft das Erfordernis der ärztlichen Leitung nicht die Anstalt als solche, sondern die dort erbrachte ärztliche Behandlung, die nicht unbedingt durch fest angestellte Anstaltsärzte vorgenommen werden muss.

Dass die Heilanstalt eine allgemeine Abteilung besitzt, ist nicht erforderlich. Unerlässlich ist hingegen, dass sie über genügend und fachgemäss ausgebildetes Krankenpflegepersonal sowie über medizinische Einrichtungen verfügt, die den ärztlichen bzw. therapeutischen Anforderungen genügen, welche die besondere Zwecksetzung der Anstalt stellt (BGE 107 V 55 Erw. 1 mit Hinweisen; RKUV 1987 S. 23 Erw. 2b, 1985 S. 219 Erw. 2b). Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung muss beispielsweise eine psychiatrische Klinik nicht über die gleichen Einrichtungen verfügen wie ein Spital für somatische Krankheiten (RKUV 1984 S. 48 Erw. 2b).

Indes müssen die Einrichtungen dem Zweck der Anstalt adäquat sein. Mit aller Deutlichkeit hat das Eidgenössische Versicherungsgericht aber am Erfordernis eines minimalen Standards an allgemeinen medizinischen «spitalmässigen» Einrichtungen und Dienstleistungen festgehalten. Zum minimalen Bestand gehört nebst der ärztlichen Leitung und einem fachgemäss ausgebildeten Pflege- und Therapiepersonal auch eine medizinisch-diagnostische Grundausstattung sowie eine Ausrüstung für Notfallsituationen. An die Anforderungen für eine entsprechende Ausrüstung sind je nach dem Anstaltszweck unterschiedliche Kriterien anzulegen.

Am Grundsatz, dass eine Heilanstalt im Sinne des Gesetzes über einen minimalen Bestand an allgemeinen medizinischen «spitalmässigen» Einrichtungen und Dienstleistungen verfügen muss, ändert diese differenzierte Betrachtungsweise allerdings nichts (RKUV 1987 S. 23 Erw. 2b). 2. - Strittig ist die Frage, ob dem Rehabilitationszentrum Z die Qualität einer Heilanstalt zukommt oder nicht.

a) Aus dem Personalspiegel im Tätigkeitsbericht des Rehabilitationszentrums ist zu entnehmen, dass es von einem Sozialpädagogen geleitet wird. Bei den einzelnen Hausleitern handelt es sich ebenfalls entweder um Sozialpädagogen oder Sozialarbeiter. Die ärztliche Betreuung wird von Ärzten besorgt, die ihre Praxis ausserhalb des Zentrums ausüben. Es handelt sich dabei um einen Chefarzt einer psychiatrischen Klinik und einen Arzt für Allgemeine Medizin aus dem Nachbardorf. Aus dem Personalspiegel ist weiter ersichtlich, dass das Zentrum über medizinisch geschultes Personal verfügt.

Dabei handelt es sich um Psychiatriepfleger und Psychiatrieschwestern. Mit der Kasse ist jedoch festzuhalten, dass das Rehabilitationszentrum nicht über allgemeine medizinische Einrichtungen verfügt, die in besonderer Weise zur Bewältigung von Notfällen geeignet wären oder der allgemeinen medizinischen Diagnostik dienen könnten. Sodann fehlt ausgebildetes medizinisches Pflegepersonal, welches Notfälle bewältigen könnte. Bei dieser Sachlage erfüllt das Rehabilitationszentrum die Anforderungen einer Heilanstalt im Sinne von Art. 23 Abs. 1 Vo III nicht.

b) Wie bereits erwähnt, gelten als Heilanstalten oder Abteilungen von solchen auch Einrichtungen, in denen ausschliesslich Entwöhnungskuren für Trunksüchtige auf ärztliche Verordnung und unter ärztlicher Leitung durchgeführt werden (Art. 23 Abs. 2 Vo III). Beim Rehabilitationszentrum handelt es sich indes nicht um eine Anstalt, in welcher Trunksüchtige entwöhnt werden, sondern um eine Drogenentziehungsanstalt. Im Gegensatz zu Heilanstalten für Trunksüchtige hat der Verordnungsgeber die Drogenentziehungsanstalten nicht als besondere Heilanstalten bezeichnet. Nach dem Gesagten fällt die Drogenentziehungsanstalt mithin nicht unter den Begriff der Heilanstalt im Sinne von Art. 23 Abs. 2 Vo III. Übrigens ist auch im Rahmen der Revision der Vo III keine Ausdehnung des Begriffs der Heilanstalt auf Drogenentziehungsanstalten vorgesehen, wie das Bundesamt für Sozialversicherung auf Anfrage des Gerichtes hin festgehalten hat.