Mandatory Fitness-to-Drive Exam Costs Not Covered by Health Insurance; No Right to Offset Premiums Against Benefits

Rechtsprechung Luzern

Instanz: · Verwaltungsgericht

Abteilung: · Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Rechtsgebiet: · Krankenversicherung

Entscheiddatum: · 18.02.2005

Fallnummer: · S 04 236

LGVE: · 2005 II Nr. 39

Leitsatz: · Art. 27 Abs. 1 lit. b VZV. Art. 24f. KVG. Vertrauensärztliche Kontrolluntersuchungen gemäss Art. 27 Abs. 1 lit. b VZV gehören nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenversicherer.

Den Versicherten steht kein Recht zur Verrechnung ausstehender Prämien oder Kostenbeteiligungen mit beanspruchten Leistungen zu.

Rechtskraft: · Diese Entscheidung ist rechtskräftig.

Entscheid: · Der 1930 geborene A ist bei der B obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 20. Januar 2003 liess sich der Versicherte einer vertrauensärztlichen Kontrolluntersuchung gemäss Art. 27 Abs. 1 lit. b VZV unterziehen. Die dafür entstandenen Kosten von Fr. 50.- wollte A über die B abrechnen. Mit Verfügung vom 23. April 2004 lehnte B die Übernahme der Kosten für die Fahrtauglichkeitsuntersuchung von Fr. 50.- gestützt auf Art. 25 KVG ab. Die dagegen erhobene Einsprache wurde mit Entscheid vom 7. Mai 2004 abgewiesen. A reichte Verwaltungsgerichtsbeschwerde ein. In der Vernehmlassung schloss die B auf Abweisung der Beschwerde.

Aus den Erwägungen: 1. - (...) 2. - Nach Art. 1a Abs. 2 KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit (lit. a), Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (lit. b) und Mutterschaft (lit. c).

Gemäss Legaldefinition von Art. 3 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter (Art. 5 ATSG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).

Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG).

3. - Vorliegend ist weder der Krankheitsbegriff erfüllt noch ist ein Unfall oder eine Mutterschaft gegeben. Auch liegen keine in den Art. 25 bis 33 KVG genannten Leistungen vor. Namentlich liegt weder die Klärung einer manifesten Krankheit oder eines konkreten Krankheitsverdachts wie bei diagnostischen Massnahmen nach Art. 25 Abs. 1 KVG (Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Rz. 104) noch eine Untersuchung zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten entsprechend der medizinischen Prävention gemäss Art. 26 KVG vor. Deshalb zählen vertrauensärztliche Kontrolluntersuchungen gemäss Art. 27 Abs. 1 lit. b VZV ebensowenig wie Einstellungs- und Tauglichkeitsuntersuchungen (Eugster, a.a.O., Rz. 105) zu den Pflichtleistungen der Krankenversicherer.

Zweck der Gesundheitsabklärung ist lediglich die Feststellung, ob der Fahrzeugführer den für den Strassenverkehr nötigen medizinischen Anforderungen genügt. Da die Kontrolluntersuchung somit keine Abklärung im Hinblick auf eine allfällige medizinische Behandlung darstellt, entfällt auch die vom Versicherten behauptete willkürliche Kostenaufteilung zwischen medizinischem Fahrtauglichkeitsuntersuch zu Lasten der Senioren und die hieraus resultierenden Behandlungskosten zu Lasten der Versicherer.

Unter diesen Umständen hat B ihre Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu Recht verneint, woran sämtliche Einwendungen des Beschwerdeführers nichts zu ändern vermögen.

4. - In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde führte der Versicherte aus, er werde das ärztliche Honorar für den Fahrtauglichkeitsuntersuch von seiner Versicherungsprämie des Monats Juli 2004 in Abzug bringen.

Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass Ziff. 6.2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, in Kraft seit 2003, ein Verrechnungsrecht der Versicherten gegenüber der B ausschliesst. In der Krankenversicherung unter der Herrschaft des KUVG war das Verrechnungsrecht nicht gesetzlich normiert. Indessen hat die Praxis den Krankenkassen das Verrechnungsrecht zugestanden. Bereits 1970 hat das EVG aber das Verrechnungsrecht des Versicherten gegenüber einer öffentlichen Krankenkasse verneint (RSKV 1970 Nr. 78 S. 184). In BGE 110 V 183ff. wurde der Ausschluss des Verrechnungsrechts des Versicherten auch gegenüber privatrechtlich organisierten Krankenkassen bestätigt. Das EVG führte zur Begründung aus, dass nur die Verwaltung befugt sei, Verfügungen zu erlassen, d.h. einseitig und hoheitlich über Rechte und Pflichten der Versicherten zu befinden. Hieraus ergebe sich die einseitige Zuerkennung des Verrechnungsrechts an die Verwaltung. Das habe insbesondere für die Krankenversicherung zu gelten. Würde man in diesem Bereich das Verrechnungsrecht dem Versicherten zugestehen, so hätte es dieser in der Hand, zunächst von sich aus zu bestimmen, welche Kassenleistungen er für richtig halte, und damit die Krankenkasse zu veranlassen, eine Beitragsverfügung zu erlassen, bei der die Beiträge an sich gar nicht bestritten seien, sondern eben die Leistungen. Zudem liege es im Interesse der Vereinheitlichung des Sozialversicherungsrechts, auch in der Krankenversicherung das Recht zur Verrechnung einseitig nur den - öffentlichen und privaten - Krankenkassen einzuräumen (BGE 110 V 186f.). Das KVG kennt ebenfalls keine Regelung über die Verrechnung. Die dargelegte KUVG-Praxis, wonach den Versicherten kein Recht zur Verrechnung ausstehender Prämien oder Kostenbeteiligungen mit beanspruchten Leistungen zustand, hat auch unter dem KVG weiterhin Gültigkeit (vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 225). Unter diesen Umständen steht dem Beschwerdeführer kein Verrechnungsrecht zu. 5. - Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde erweist sich als unbegründet und ist demzufolge abzuweisen.

(Das Eidgenössische Versicherungsgericht wies die gegen dieses Urteil eingereichte Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Entscheid vom 20. Mai 2005 ab.)