Health Insurance Premium Reduction Appeal (2019)
Schweiz · Kanton Graubünden (CH-GR)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe appellant contested a decision that granted only CHF 7.80 in premium reduction for basic health insurance for the year 2019, arguing that their income loss due to the pandemic starting in 2020 warranted a greater retroactive benefit for 2018 and 2019. The court dismissed the appeal insofar as it addressed years other than 2019 because the administrative appeal only concerned the 2019 decision, and the appellant failed to raise a valid argument against the calculation for 2019, which was correctly based on the definitive 2018 tax data as required by law, resulting in a self-retention exceeding the eligible premium subsidy.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 8a Abs. 1 KPVG, Art. 61 Rz, Art. 43 Abs. 3 lit. a VRG, Art. 43 Abs. 2 VRG, Art. 8 Abs. 1 KPVG, Art. 7 Abs. 1 KPVG; Health Insurance Premium Reduction Appeal (2019): The court dismissed the appeal insofar as it addressed years other than 2019 because the administrative appeal only concerned the 2019 decision, and the appellant failed to raise a valid argument against the calculation for 2019, which was correctly based on the definitive 2018 tax data as required by law, resulting in a self-retention exceeding the eligible premium subsidy.
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KI-generiertApplied to determine that no court costs are to be charged because the specific law (KVG) does not foresee costs for disputes over benefits and the appellant did not behave willfully or recklessly.
Applied by extension (e contrario) to deny the prevailing party (AHV-Ausgleichskasse) any entitlement to compensation for party costs.
Cited in the reasoning to establish the legal basis for filing an appeal against the rejection decision, which was confirmed as a valid appeal object.
Cited in the reasoning to establish the material jurisdiction of the Administrative Court (as cantonal insurance court) to hear appeals in matters of health insurance and premium subsidies.
Cited in the reasoning to establish the appellant's standing (affected and having a protectable interest) to challenge the decision.
Cited in the reasoning to establish the single-judge competence based on the dispute value not exceeding CHF 5,000.
Cited multiple times in the reasoning to determine the basis for calculating subsidies (exceeding the income-based co-payment) and to confirm the correct application of the rule.
Cited in the reasoning to establish the Government's role in setting the reference premiums based on federal averages.
Cited in the reasoning to define the concept of 'allowable income' based on final tax data from the previous year.
Cited in the reasoning to define the tiered income-based co-payment percentages.
Cited in the reasoning to determine that reference premiums are reduced by 10% for subsidy calculation purposes.
Cited in the reasoning to confirm that no panel of five judges was required for this case.
This article (regarding legal aid) is not explicitly cited in the final orders (dispositive) as the court did not explicitly rule on granting or denying legal aid for the appeal itself.
This article (regarding costs) is not explicitly cited in the final orders (dispositive); instead, Art. 61 ATSG provisions were used for the cost ruling.
Volltext
VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 21 72
3. Kammer als Versicherungsgericht
Einzelrichterin Pedretti Aktuarin Kuster
URTEIL vom 18. Oktober 2021
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
A._____, Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, AHV-Ausgleichskasse, Beschwerdegegnerin
betreffend Prämienverbilligung
I. Sachverhalt:
1. Im Januar 2019 meldete sich A._____ bei der AHV-Ausgleichskasse des Kantons Graubünden zum Bezug der individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2019 an. Am 28. Januar 2019 teilte ihm die AHV-Ausgleichskasse mit, dass er gestützt auf das Gesetz über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung für das Jahr 2019 eine Vorschussleistung an die Prämien der Krankenpflege-Grundversicherung erhalte, wobei der definitive Anspruch auf die Prämienverbilligung 2019 nach Vorliegen der definitiven Steuerveranlagung 2018 berechnet und verfügt werde.
2. Mit Verfügung vom 29. April 2019 sprach die AHV-Ausgleichkasse A._____, gestützt auf die definitive Steuerveranlagung 2018 und das Gesetz über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung, für das Jahr 2019 einen Beitrag an die Prämien der Krankenpflege-Grundversicherung von CHF 7.80 zu.
3. Hiergegen erhob A._____ am 6. Mai 2019 Einsprache. Begründend hielt er fest, er habe gegen die Veranlagungsverfügung der Steuerbehörden Einsprache erhoben. Die definitive Verfügung betreffend Prämienverbilligung 2019 entspreche nicht der Realität. Mit Schreiben vom 10. Mai 2019 teilte ihm die AHV-Ausgleichkasse mit, dass sie zur Überprüfung aller Details die korrigierte Steuerveranlagung 2018 benötige.
4. Am 24. Dezember 2019 informierte A._____ die AHV-Ausgleichskasse darüber, dass er immer noch auf die ihm gesetzlich zustehende Verbilligung der Krankenkassenprämie für die beiden Jahre 2018 und 2019 warte und seine Krankenkasse eine Betreibung gegen ihn eingeleitet habe.
Hierzu nahm die AHV-Ausgleichskasse am 9. Januar 2020 wie folgt Stellung: "Ihre Einsprache vom 06.05.2019 betrifft die Prämienverbilligung 2019. Am 10.05.2019 haben wir Sie darüber informiert, dass wir für die Bearbeitung der Einsprache die korrigierte Steuerveranlagung 2018 benötigen. Bis heute haben Sie uns diese noch nicht zugestellt. Die Prämienverbilligung 2018 haben wird am 07.06.2018 berechnet und verfügt."
5. Mit Schreiben vom 6. April 2021 wies die AHV-Ausgleichkasse A._____ erneut daraufhin, dass sie für die Weiterbearbeitung seiner Einsprache vom 6. Mai 2019 die korrigierte Steuerveranlagung 2018 benötige.
Schliesslich liess A._____ der AHV-Ausgleichskasse am 7. Juni 2021 eine Kopie der definitiven Steuerveranlagung 2018 vom 5. April 2019 zukommen.
6. In der Folge wies die AHV-Ausgleichskasse die Einsprache von A._____ mit Einspracheentscheid vom 11. Juni 2021 ab. Begründend hielt sie im Wesentlichen fest, dass das anrechenbare Einkommen gemäss Art. 8a Abs. 1 KPVG dem satzbestimmenden Einkommen gemäss den definitiven kantonalen Steuerdaten des Vorjahres entspreche (zuzüglich gewisser Positionen wie bspw. gemeinnützige Zuwendungen). A._____ habe ihr am
7. Juni 2021 eine Kopie der definitiven Steuerveranlagung 2018 vom
5. April 2019 zugestellt. Ihre Abklärungen bei der Steuerverwaltung hätten ergeben, dass die definitive Steuerveranlagung für das Jahr 2018 rechtskräftig sei. Da sich die massgebenden Steuerfaktoren gegenüber der Verfügung vom 29. April 2019 nicht verändert hätten, sei diese nicht zu beanstanden.
7. Hiergegen erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 9. Juli 2021 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden.
Er stellte folgenden Antrag:
"Rückwirkend - ab dem 1.1.2018 - wird die SVA des Kantons Graubünden verpflichtet, mir sämtliche gesetzlich zustehenden Prämienverbilligungen nachzuvergüten und direkt an die B._____ zu überweisen."
Begründend hielt er im Wesentlichen fest, er habe der SVA des Kantons Graubünden am 24. Dezember 2019 schriftlich mitgeteilt, dass er nicht mehr in der Lage sei, seinen finanziellen Verpflichtungen gegenüber seiner Krankenkasse nachzukommen. Weiter hielt er fest, dass sein Einkommensverlust in diesem Jahr über 40 % betrage (Corona). Dies sei auch der Grund, weshalb er seinen finanziellen Verpflichtungen zurzeit nicht nachkommen könne.
8. In ihrer Vernehmlassung vom 31. August 2021 beantragte die AHV-Ausgleichskasse die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Für die Begründung verwies sie primär auf die angefochtene Verfügung vom 29. April 2019 und den angefochtenen Einspracheentscheid vom 11. Juni 2021.
9. In seiner Replik vom 13. September 2021 stellte der Beschwerdeführer folgenden Antrag:
"Ich stelle den Antrag, dass mir rückwirkend, ab dem Jahre 2018 das durchschnittliche Jahreseinkommen berechnet wird und mir dementsprechend meine mir gesetzlich zustehende Prämienverbilligung nachvergütet wird."
Begründend hielt er im Wesentlichen fest, dass er seit "Corona", also seit Januar 2020, in seinem Job als Aussendienstberater bei der Firma C._____ mit einer Umsatzeinbusse von über 50 % zu kämpfen habe. Da er nur auf Provisionsbasis angestellt sei, wirke sich dies natürlich auch negativ auf sein Einkommen aus.
10. Mit Schreiben vom 4. Oktober 2021 (Eingang) verzichtete die AHV-Ausgleichskasse auf die Einreichung einer Duplik.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
II. Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:
1.1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der AHV-Ausgleichskasse vom 11. Juni 2021, worin die Einsprache gegen die Verfügung vom 29. April 2019, wonach der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prämienverbilligung für das Jahr 2019 von CHF 7.80 hat, abgewiesen wurde. Gemäss Art. 19 Abs. 2 des Gesetzes über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung (KPVG; BR 542.100) kann gegen Einspracheentscheide der AHV-Ausgleichskasse innert 30 Tagen seit deren Mitteilung beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden schriftlich Beschwerde eingereicht werden. Der Einspracheentscheid vom
11. Juni 2021 stellt demnach ein taugliches Anfechtungsobjekt für das Beschwerdeverfahren vor dem Verwaltungsgericht dar. Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ergibt sich aus Art. 49 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen im Bereich Krankenversicherung und Prämienverbilligung beurteilt, die gemäss kantonalem Recht der Beschwerde unterliegen. Als Adressat des angefochtenen Einspracheentscheids ist der Beschwerdeführer davon berührt und er weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung auf (Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]; zur Anwendbarkeit des ATSG vgl. Urteile des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [VGU] S 21 17 vom 29. April 2021 E.1.3 f. und S 18 92 vom 3. September 2018 E.3 ff.).
Auf die im Übrigen fristund formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit – unter Vorbehalt der nachstehenden Erwägungen 1.2.1 und 1.2.2 – einzutreten.
1.2.1. Soweit der Beschwerdeführer sinngemäss den Antrag stellt, es sei ihm nicht nur für das Jahr 2019, sondern auch für die Jahre 2018, 2020 und 2021 eine Prämienverbilligung zuzusprechen, gilt es festzuhalten, dass das Gericht nicht über den Anfechtungsgegenstand hinausgehen darf (vgl.
WIEDERKEHR/PLÜSS, Praxis des öffentlichen Verfahrensrechts, eine systematische Analyse der Rechtsprechung, Bern 2020, Rz. 3086 m.w.H.). Als Anfechtungsgegenstand gilt das Objekt des angefochtenen Einspracheentscheids. Dieses ist abzugrenzen gegenüber Gegenständen, über die im strittigen Entscheid nicht entschieden wurde (vgl. KIESER, ATSG- Kommentar, 4. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 61 Rz. 101).
1.2.2. Anfechtungsgegenstand bildet vorliegend der Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Prämienverbilligung für das Jahr 2019. Über einen allfälligen Anspruch auf Prämienverbilligung für die Jahre 2018, 2020 und 2021 wurde im angefochtenen Einspracheentscheid vom 11. Juni 2021 nicht entschieden. Da das Gericht an den Anfechtungsgegenstand gebunden ist, kann auf den sinngemässen Antrag des Beschwerdeführers um Ausrichtung einer Prämienverbilligung für die Jahre 2018, 2020 und 2021 nicht eingetreten werden. Darüber hinaus wurde über den Anspruch auf Prämienverbilligung für die Jahre 2018, 2020 und 2021 bereits (rechtskräftig)
entschieden (vgl. SVA-act. 21 und 36, SVA-act. 53 sowie SVA-act. 75).
1.3.1. Gemäss Art. 43 Abs. 3 lit. a VRG entscheidet das Verwaltungsgericht in einzelrichterlicher Kompetenz, wenn der Streitwert CHF 5'000.-- nicht überschreitet und keine Fünferbesetzung vorgeschrieben ist. Da für die Beurteilung der vorliegenden Streitsache keine Fünferbesetzung vorgeschrieben ist (vgl. Art. 43 Abs. 2 VRG), gilt es nachfolgend deren Streitwert zu bestimmen.
1.3.2. Gemäss Art. 8 Abs. 1 KPVG werden die massgebenden Prämien verbilligt, soweit sie einen nach Einkommenskategorien abgestuften Selbstbehalt übersteigen. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KPVG legt die Regierung die für die Prämienverbilligung massgebenden Prämien fest, wobei sie sich an den vom Bund pro Personenkategorie und Region festgelegten monatlichen Durchschnittsprämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung orientiert (vgl. Art. 7 Abs. 1 Satz 2 KPVG i.V.m. Art. 17 Abs. 1 der
Verordnung zum Gesetz über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung [VOzKPVG; BR 542.120]). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) legte die Durchschnittsprämien für den Kanton Graubünden für das Jahr 2019 wie folgt fest: Für die Prämienregion 1 betrug die Durchschnittsprämie für Erwachsene CHF 5'172.--, für die Prämienregion 2 CHF 4'848.-- und für die Prämienregion 3 CHF 4'560.-- pro Jahr (Art. 3 der Verordnung des EDI über die Durchschnittsprämien 2019 der Krankenpflegeversicherung für die Berechnung der Ergänzungsleistung [SR 831.309.1]). Der Beschwerdeführer mit Jahrgang 1956 hat seinen Wohnsitz am 1. Juli 2019 von D._____ nach E._____ (Gemeinde F._____)
verlegt (vgl. SVA-act. 72). Gemäss Art. 61 Abs. 2bis des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) i.V.m. dem Anhang zur Verordnung des EDI über die Prämienregionen (SR 832.106 [Stand am
1. Januar 2019]) befinden sich die Gemeinden D._____ und F._____ in der Prämienregion 3. Demnach beträgt die massgebende Durchschnittsprämie vorliegend maximal CHF 4'560.-- pro Jahr. Weil die massgebenden Prämien gemäss Art. 8 Abs. 1 KPVG soweit verbilligt werden, als sie einen nach Einkommenskategorien abgestuften Selbstbehalt übersteigen, kann der Streitwert vorliegend nicht höher als CHF 5'000.-- sein, womit die Zuständigkeit der Einzelrichterin gegeben ist.
2. Streitgegenstand bildet vorliegend die Frage, ob die AHV-Ausgleichskasse den Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Prämienverbilligung für das Jahr 2019 zu Recht auf CHF 7.80 festgelegt hat bzw. ob die AHV- Ausgleichskasse das für die Prämienverbilligung für das Jahr 2019 anrechenbare Einkommen zu Recht auf CHF 40'963.60 festgelegt hat (vgl. SVA-act. 65 i.V.m. SVA-act. 43).
3.1.1. Gemäss Art. 8a Abs. 1 KPVG entspricht das anrechenbare Einkommen dem satzbestimmenden steuerbaren Einkommen gemäss den definitiven kantonalen Steuerdaten des Vorjahres zuzüglich gewisser Positionen wie bspw. 10 % des Reinvermögens gemäss der Steuerveranlagung, soweit der Wert nicht negativ ist (lit. a), und den gemeinnützigen Zuwendungen gemäss der Steuerveranlagung für die Kantonssteuer (lit. f.).
3.1.2. Gemäss der vom Beschwerdeführer im vorinstanzlichen Verfahren der AHV-Ausgleichskasse eingereichten definitiven Steuerveranlagung 2018 vom 5. April 2019 (vgl. SVA-act. 64 sowie vorstehende Sachverhalts- Ziff. 5) beläuft sich das satzbestimmende steuerbare Einkommen auf CHF 36'800.--, das Reinvermögen auf CHF 40'636.-- und die freiwilligen Zuwendungen betragen CHF 100.--. Es ist somit nicht zu beanstanden, wenn die AHV-Ausgleichskasse das für die Prämienverbilligung für das Jahr 2019 anrechenbare Einkommen auf CHF 40'963.60 festgelegt hat (= CHF 36'800.-- + CHF 4'063.60 [10 % des Reinvermögens] + CHF 100.--).
3.2.1. Wie bereits erwähnt, werden die massgebenden Prämien verbilligt, soweit sie einen nach Einkommenskategorien abgestuften Selbstbehalt übersteigen (Art. 8 Abs. 1 KPVG). Letzterer beträgt für anrechenbare Einkommen bis CHF 10'000.-- 5 %, bis CHF 20'000.-- 6.5 % und bis CHF 30'000.--
8 %, wobei er sich für jede weitere Einkommenskategorie von CHF 10'000.-- um je einen Prozentpunkt bis 10 % erhöht (Art. 8 Abs. 2 KPVG). Wie die AHV-Ausgleichskasse in ihrer Vernehmlassung zu Recht festhält, resultiert aus dem für die Prämienverbilligung für das Jahr 2019 anrechenbaren Einkommen von CHF 40'963.60 somit ein Selbstbehalt von CHF 4'096.35 (= 10 % von CHF 40'963.60).
3.2.2. Für die Festlegung der für die Prämienverbilligung massgebenden Prämien werden die vom Bund pro Personenkategorie und Region festgelegten monatlichen Durchschnittsprämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung um 10 % reduziert (Art. 17 Abs. 1 VOzKPVG). Vorliegend beläuft sich die massgebende Durchschnittsprämie auf CHF 4'560.-- pro Jahr (vgl. dazu vorstehende Erwägung 1.3.2). Die für die Prämienverbilligung 2019 massgebende Prämie beträgt folglich CHF 4'104.-- (= 90 % von CHF 4'560.--), womit sie den Selbstbehalt von CHF 4'096.35 (vgl. vorstehende Erwägung 3.2.1) im Jahr 2019 um CHF 0.6375 pro Monat (= [CHF 4'104.-- - CHF 4'096.35] / 12) überstiegen hat. Es ist somit nicht zu beanstanden, wenn die AHV-Ausgleichskasse den Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Prämienverbilligung für das Jahr 2019 auf CHF 7.80 (= CHF 0.65 x 12) festgelegt hat.
4. Wie die AHV-Ausgleichskasse zu Recht festhält, bringt der Beschwerdeführer im vorliegenden Beschwerdeverfahren nichts vor gegen die vorstehend dargelegte Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2019.
Zwar macht er geltend, dass sein Einkommensverlust in diesem Jahr (d.h.
im Jahr 2021) zufolge der Corona-Pandemie über 40 % betrage und er seit "Corona" bzw. seit Januar 2020 in seinem Job als Aussendienstberater bei der Firma C._____ mit einer Umsatzeinbusse von über 50 % zu kämpfen habe, was sich - da er nur auf Provisionsbasis angestellt sei - natürlich auch negativ auf sein Einkommen auswirke. Dabei verkennt er allerdings, dass die Einkommen der Jahre 2020/2021 für die Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2019 nicht massgebend sind (vgl.
vorstehende Erwägung 3.1.1) und ihm gestützt auf die definitive Steuerveranlagung 2020 für das Jahr 2021 ein Beitrag an die Prämien der Krankenpflege-Grundversicherung von CHF 2'107.80 zugesprochen wurde (vgl. SVA-act. 75 [Verfügung der AHV-Ausgleichskasse vom 6. August 2021]). Schliesslich zielen die weiteren Ausführungen des Beschwerdeführers betreffend die Kindesund Erwachsenenschutzbehörde (KESB)
Nordbünden, die Hilflosenentschädigung sowie die Pflege und Betreuung seiner Mutter am Streitgegenstand vorbei, wie dies der Beschwerdeführer selber anerkennt (vgl. Replik S. 2), weshalb im vorliegenden Verfahren nicht näher darauf einzugehen ist.
5. Im Ergebnis erweist sich die Beschwerde somit als unbegründet, weshalb sie abzuweisen ist, soweit darauf eingetreten werden kann.
6. Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen. Da das KVG für Beschwerdeverfahren über Leistungen keine Kostenpflicht vorsieht und dem Beschwerdeführer kein mutwilliges oder leichtsinniges Verhalten vorgeworfen werden kann, werden für das vorliegende Verfahren keine Kosten erhoben. Der obsiegenden AHV-Ausgleichskasse steht kein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu (Art. 61 lit. g ATSG e contrario).
III. Demnach erkennt die Einzelrichterin:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2. Es werden keine Kosten erhoben.
3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4. [Rechtsmittelbelehrung]
5. [Mitteilungen]
[Mit Urteil 8C_794/2021 vom 9. Dezember 2021 ist das Bundesgericht auf die gegen diesen Entscheid erhobene Beschwerde nicht eingetreten.]