IPV Application Forfeiture Due to Non-Submission of Health Insurance Policies

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN

S 13 15

3. Kammer als Versicherungsgericht

bestehend aus Verwaltungsrichter Stecher als Vorsitzender, Verwaltungsrichter Audétat und Präsident Meisser, Aktuarin ad hoc Blumenthal

URTEIL vom 2. Juli 2013

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

A._____, Beschwerdeführerin gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, AHV-Ausgleichskasse, Beschwerdegegnerin

betreffend Prämienverbilligung

1. A._____, wohnhaft in O._____, unterschrieb am 24. Februar 2012 die Anmeldung zum Bezug der individuellen Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2012 und reichte das Gesuch am 9. März 2012 bei der AHV- Ausgleichskasse des Kantons Graubünden in Chur ein.

2. Nach Eingang des Gesuchs stellte die zuständige Sachbearbeiterin fest, dass dem Anmeldeformular keinerlei Kopien der Krankenkassen-Policen von A._____ sowie deren Kinder beigelegt wurden. Mit Schreiben vom

10. Mai 2012 sowie Erinnerungsschreiben vom 31. Juli 2012 forderte die AHV-Ausgleichskasse A._____ auf, Kopien der Krankenkassen-Policen gültig ab 1. Januar 2012 von ihr und ihren Kinder nachzureichen.

3. Mit eingeschriebenem Schreiben vom 24. September 2012 wurde A._____, mit der Belehrung, dass die Ansprüche auf IPV verwirken würden, wenn die nachgeforderten Unterlagen nicht fristgerecht eingingen, letztmals aufgefordert die Krankenkassen-Policen innert 10 Tagen nachzureichen.

4. Mit Verfügung der AHV-Ausgleichskasse vom 14. Dezember 2012 wurde das Leistungsbegehren für die IPV für das Jahr 2012 infolge Fristversäumnisses (Nichteinreichen der nachgeforderten Unterlagen)

abgelehnt.

5. Dagegen erhob A._____ am 19. Dezember 2012 Einsprache und legte dieser Kopien der Krankenkassen-Policen von sich selbst und ihren Kindern bei. Mit der Einsprache machte sie geltend, dass sie die fehlenden Unterlagen bereits im Mai 2012 der AHV-Ausgleichskasse zugeschickt habe. Diese seien anscheinend nicht angekommen oder verloren gegangen. Sie sei eine alleinerziehende Mutter mit zwei Kindern und habe auf Ende Jahr auch noch ihren Job verloren. Deshalb bitte Sie

um nochmalige Prüfung der Verfügung und um Auszahlung der Prämienverbilligung.

6. Mit Einspracheentscheid vom 17. Januar 2013 wies die AHV- Ausgleichskasse die Einsprache ab und hielt an ihrer Verfügung vom

14. Dezember 2012 fest. Zur Begründung führte sie aus, dass die Versicherte wiederholt dazu aufgefordert worden sei die Krankenkassen- Policen einzureichen, damit ihr Gesuch abschliessend geprüft werden konnte. Da die Unterlagen aber nicht fristgerecht eingetroffen seien, sei der Anspruch auf IPV für das Jahr 2012 verwirkt, weshalb das Leistungsbegehren abzulehnen sei.

7. Hiergegen erhob A._____ am 4. Februar 2013 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und beantragte sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides vom

17. Januar 2013 und die Gewährung der IPV für das Jahr 2012 mit der Begründung, dass sie alle Unterlagen fristgerecht eingereicht habe. So habe sie der AHV-Ausgleichskasse die fehlenden Unterlagen wiederholt zukommen lassen. Offenbar seien diese jedoch nie angekommen, was sie sich auch nicht erklären könne. Als sie in der Folge den ablehnenden Entscheid der AHV-Ausgleichskasse erhalten habe, habe sie innert Frist Einsprache erhoben und die fehlenden Unterlagen mit dieser zusammen nochmals eingereicht.

8. In ihrer Vernehmlassung vom 26. Februar 2013 begehrte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Sie machte geltend, dass sie sich zu Recht dazu entschieden habe den Anspruch der Beschwerdeführerin resp. den Gesamtanspruch der Beschwerdeführerin zusammen mit ihren Kindern auf individuelle Prämienverbilligung abzulehnen. Trotz mehreren Aufforderungen seien die nachgeforderten

Unterlagen nicht fristgerecht eingereicht worden, womit der Anspruch verwirkt sei. Ihre Akten würden belegen, dass sie die besagten Unterlagen erst mit der Einsprache vom 19. Dezember 2012 und demnach – in Berücksichtigung des eingeschriebenen Schreibens vom

24. September 2012 – viel zu spät erhalten habe. In diesem Sinne sei der angefochtene Einspracheentscheid vom 17. Januar 2013 rechtens.

Auf die weiteren Vorbringen der Parteien sowie auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, im Rahmen der

Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Gemäss Art. 49 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100) in Verbindung mit Art. 19 Abs. 2 des Gesetzes über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung (KPVG; BR 542.100) entscheidet das Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht über Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen im Bereich Krankenversicherung und Prämienverbilligung.

2. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 17. Januar 2013.

Streitig und zu prüfen ist nachfolgend, ob die Beschwerdegegnerin dem Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine individuelle Prämienverbilligung (IPV) zu Recht nicht entsprochen hat.

3. a) Art. 29 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) bestimmt, dass wer eine

Versicherungsleistung beansprucht, sich beim zuständigen Versicherungsträger in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzumelden hat. Wie den beschwerdegegnerischen Unterlagen zu entnehmen ist, reichte die Beschwerdeführerin das entsprechende Gesuch am 9. März 2012 bei der AHV-Ausgleichskasse des Kantons Graubünden in Chur ein. Im vorliegenden Fall wurde das Gesuch jedoch ohne die Krankenkassen-Policen eingereicht. Es stellt sich somit zunächst die Frage, ob die Krankenkassen-Policen zur Prüfung des Gesuchs zum Bezug der IPV zwingend erforderlich sind.

b) Dem von der Beschwerdeführerin am 24. Februar 2012 unterzeichneten und zugestellten Anmeldeformular der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden ist zu entnehmen, dass die Bezugsberechtigung erst dann abschliessend geprüft werden kann, wenn alle Daten angegeben und die notwendigen Unterlagen eingereicht worden sind. Zu den zwingend beizulegenden Unterlagen gehören gemäss Ziffer 7 des Anmeldeformulars unter anderem die Versicherungs-Police der Krankenversicherung nach KVG gültig ab 1. Januar 2012.

c) Daraus erschliesst sich somit eindeutig, dass die Krankenkassen-Policen zur Prüfung des Gesuchs zwingend erforderlich sind, weshalb die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 10. Mai 2012 auch aufforderte, die fehlenden Unterlagen nachzureichen. Diese behauptet zwar die Unterlagen nach diesem Schreiben, also noch im Mai 2012, der Beschwerdegegnerin zugestellt zu haben, vermag dies jedoch nicht zu beweisen. Wohingegen die weiteren schriftlichen Aufforderungen der Beschwerdegegnerin vom 31. Juli 2012 sowie letztmalig vom

24. September 2012 vielmehr dafür sprechen, dass die Krankenkassen- Policen nicht eingereicht worden sind und aufgrund dessen das Gesuch auch nicht abschliessend geprüft werden konnte.

4. a) Gemäss Art. 28 Abs. 2 ATSG müssen diejenigen Personen, welche Versicherungsleistungen beanspruchen, dem Versicherungsträger unentgeltlich alle Auskünfte erteilen, die zur Prüfung des Anspruchs und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen erforderlich sind. Die die IPV beanspruchende Person hat somit in Erfüllung dieser sog. Auskunftsund Mitwirkungspflicht alle für die Anspruchsprüfung zwingend erforderlichen Informationen und Unterlagen einzureichen. So statuiert denn auch Art. 10 lit. c KPVG, dass der Anspruch auf IPV verwirkt, wenn die nachgeforderten Unterlagen, welche zur Prüfung des Anspruches erforderlich sind, nicht fristgerecht, d.h. nicht innert der von der AHV- Ausgleichskasse gesetzten Frist, eingereicht werden.

b) Kommen leistungsbeanspruchende Personen ihren Auskunftsoder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise, d.h. ohne nachvollziehbaren oder erkennbaren Grund (KIESER, ATSG-Kommentar,

2. Aufl., Zürich 2009, Rz. 39 zu Art. 43) nicht nach, so kann der Versicherungsträger aufgrund der Akten verfügen, wobei die Personen vorher schriftlich zu mahnen und auf die Rechtsfolgen hinzuweisen sind (Art. 43 Abs. 3 ATSG).

c) Vorliegend wurde die Beschwerdeführerin mit eingeschriebenem Schreiben vom 24. September 2012 sowie unter Belehrung der Rechtsfolgen gemäss Art. 10 lit. c KPVG, dazu aufgefordert, die zur Prüfung der Bezugsberechtigung der IPV erforderlichen Krankenkassen- Policen innert 10 Tagen nachzureichen. Wie den beschwerdegegnerischen Akten jedoch entnommen werden kann, reichte die Beschwerdeführerin die nachgeforderten Unterlagen erst zusammen mit der Einsprache vom 19. Dezember 2012 ein. Sie behauptet zwar die Unterlagen bereits zu einem früheren Zeitpunkt eingereicht zu haben,

vermag aber weder diese Tatsache noch insbesondere die Tatsache, dass die Unterlagen innert der gesetzten Frist von 10 Tagen eingereicht worden seien, zu belegen.

d) Aufgrund des unbewiesen gebliebenen Sachverhaltes, aus welchem die Beschwerdeführerin ihre Rechte ableiten wollte, erscheint es vorliegend als überwiegend wahrscheinlich (KIESER, ATSG-Kommentar, a.a.O., Rz.

23 zu Art. 43), dass die nachgeforderten Unterlagen ohne nachvollziehbaren oder erkennbaren Grund erst zusammen mit der Einsprache vom 19. Dezember 2012 und demnach, selbst in Berücksichtigung des eingeschriebenen Schreibens vom 24. September 2012, nicht fristgerecht eingereicht worden sind.

e) Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin ihrer Auskunftsund Mitwirkungspflicht nicht fristgerecht nachkam und infolgedessen ihren Anspruch auf IPV gemäss Art. 10 lit. c KPVG verwirkt hat, womit die Beschwerdegegnerin dem Anspruch der Beschwerdeführerin auf individuelle Prämienverbilligung zu Recht nicht entsprochen hat.

5. Im Sinne der oben stehenden Erwägungen wird die Beschwerde deshalb abgewiesen. Das verwaltungsgerichtliche Verfahren ist gemäss Art. 61 lit. a ATSG kostenlos. Der obsiegenden Beschwerdegegnerin steht praxisgemäss keine Parteientschädigung zu (Art. 61 lit. g ATSG e contrario).

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

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