Appeal Dismissed Due to Procedural Non-Compliance and Untimely Filing in Cross-Canton Medical Cost Dispute

S 08 67

2. Kammer

URTEIL vom 28. August 2008

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

1. a) …, geboren am … 1972, wohnt in … (GR) und betreibt in … (SG) eine Autogarage. Nachdem er im Jahre 2006 anlässlich eines Wohnungswechsels nicht unmittelbar eine neue Bleibe gefunden hatte, bezog er Mitte November 2006 eine Wohnung in der Nähe seiner Autogarage in … und meldete sich dort ordnungsgemäss an. Am 8. Dezember 2006 fühlte er sich während der Arbeit unwohl und liess sich von einem Bekannten zu seinem Hausarzt nach … fahren. Dieser stellte bei … ein diabetisches Praekoma fest und veranlasst daher seine sofortige Überweisung ins Kantonsspital Chur, wo er während vier Tagen auf der Intensivstation behandelt und anschliessend am 12.

Dezember 2006 ins Spital nach … SG verlegt wurde.

b) Am 11. Dezember 2006 stellte das Kantonsspital Chur der öffentlichen Krankenkasse (ÖKK) in … ein Formular betreffend Kostengutsprache für die stationäre Behandlung von … zur Unterzeichnung zu. Die ÖKK leistete dem Versicherten in der Folge auf dem Gesamtbetrag von Fr. 15'717.00 eine Kostengutsprache in der Höhe von Fr. 5'437.00 gemäss den Tarifen des Kantons Graubünden.

c) Das Kantonsarztamt des Kantons St. Gallen lehnte am 14. Dezember 2006 die Kostengutsprache an den Versicherten für die ausserkantonale Behandlung ab. Der Entscheid, welcher am 5. Februar 2008 formell bestätigt wurde, enthielt die Begründung, dass die Behandlung im Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes des Versicherten hätte durchgeführt werden können.

d) Die am 3. März 2008 gegen den Entscheid des Kantonsarztamtes St. Gallen erhobene Einsprache des Versicherten wurde mit Einspracheentscheid des Kantonsärztlichen Dienstes St. Gallen vom 8. April 2008 abgelehnt.

2. Dagegen liess der Versicherte am 7. Mai 2008 fristund formgerecht Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erheben und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheides des Kantonsärztlichen Dienstes St. Gallen vom 8. April 2008 sowie die Rückweisung zur Neubeurteilung. Des Weiteren sei die ÖKK zu verpflichten, dem Versicherten für die Spitalbehandlung im Kantonsspital Chur eine vollumfängliche Kostengutsprache zu leisten. Betreffend die formellen Aspekte der Beschwerdeschrift führte er aus, dass es sich vorliegend um eine Angelegenheit aus dem Sozialversicherungsrecht handle, weshalb gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG das Verwaltungsgericht am Wohnsitz des Versicherten zuständig sei. Sollte das Verwaltungsgericht Graubünden nicht zuständig sein, sei die Beschwerde gemäss Art. 58 Abs. 3 ATSG an das Versicherungsgericht St. Gallen zu überweisen. Bezüglich Beschwerdefrist wurde auf Art. 60 ATSG verwiesen. Die kürzere Frist gemäss Rechtsmittelbelehrung des Einspracheentscheides sei unbeachtlich. Da der angefochtene Einspracheentscheid mit Datum vom 8. April 2008 versehen sei, erfolge die Eingabe fristgerecht. Die vorliegende Beschwerde richte sich sowohl gegen die ÖKK als Beschwerdegegnerin 1 als auch gegen den Kantonsärztlichen Dienst St. Gallen als Beschwerdegegner 2. Materiell begründete er seine Anträge im Wesentlichen damit, dass sich der Kantonsamtsarzt des Kantons St. Gallen bei seinem Entscheid auf Art. 41 Abs. 3 KVG gestützt habe. Diese Bestimmung stelle aber keine Grundlage für die Verweigerung der Kostenübernahmen dar. Dass vorliegend von einem Notfall auszugehen sie, sei unbestritten. Der Beschwerdeführer habe sich an seinem Arbeitsort und temporären Wohnsitz zunehmend unwohl gefühlt.

Seine Reaktion, seinen langjährigen Hausarzt in … um Rat zu fragen, sei verständlich. Dem Beschwerdeführer sei in seinem Zustand wohl kaum danach gewesen, sich nähere Gedanken über seinen Versicherungsumfang zu machen. Im Übrigen sei nochmals festzuhalten, dass die notfallmässige Einweisung inkl. Anmeldung ins Kantonsspital Chur durch den Hausarzt erfolgt sei. Dem Beschwerdeführer heute ein Fehlverhalten vorzuwerfen, gehe somit nicht an. Im Weiteren machte er geltend, der Entscheid des Beschwerdegegners 2 sei sachlich weder gerechtfertigt noch verhältnismässig, widerspreche dem Gebot der rechtsgleichen Behandlung und stelle eine Ermessenüberschreitung dar.

3. a) Die ÖKK (Beschwerdegegnerin 1) liess in ihrer Vernehmlassung das Nichteintreten auf die Beschwerde beantragen. Eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen unter gesetzlicher Entschädigungsfolge.

Begründend wurde ausgeführt, dass zwar die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts aufgrund des Wohnsitzes des Beschwerdeführers gegeben sei (Art. 58 Abs. 1 ATSG), die sachliche und funktionelle Zuständigkeit hingegen bestritten werde. Die ÖKK habe in der vorliegenden Sache weder eine Verfügung noch einen Einspracheentscheid erlassen. Sie habe dem Beschwerdeführer die Rechnung des Kantonsspitals Chur zu den Tarifen des Kantons Graubünden vergütet. Gegen Realakte und formlos erlassene Entscheide sei keine Beschwerde im Sinne von Art. 56 Abs. 1 ATSG zulässig. Der Beschwerdeführer habe zu keiner Zeit eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid anbegehrt, weshalb auch die Voraussetzungen einer Beschwerde wegen Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung im Sinne von Art. 56 Abs. 2 ATSG nicht gegeben seien.

Das Verfahren zur Regelung von Kostenbeitragsansprüchen gegenüber dem Wohnkanton sei kantonalrechtlich geregelt (BGE 130 V 215; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer, Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel 2007, N 958 und 971 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Gemäss Art. 8 der Verordnung über die Kostenübernahme bei ausserkantonalem Spitalaufenthalt seien Einspracheentscheide des Kantonsarztamtes innert 14 Tagen mit Rekurs beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen anzufechten. Die 14-tägige Frist sei nach Zustellung des Entscheides vom 8.

April 2008 mit Beschwerdeerhebung am 7. Mai 2008 verpasst. Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden sei im Verhältnis zum Kantonsarztamt des Kantons St. Gallen örtlich unzuständig. Materiell wurde vorgebracht, dass der Beschwerdeführer seinen Wohnsitz zum Zeitpunkt des Spitalaufenthaltes in … gehabt habe. Massgeblich sei der zivilrechtliche Wohnsitzbegriff im Sinne von Art. 23 ff. ZGB. Er habe in … eine Wohnung gemietet, habe einen Garagebetrieb geführt und sei bei der Gemeinde angemeldet gewesen. Dass er eigenen Angaben zufolge vorher in … gelebt habe, und seit Frühling 2007 wieder dort angemeldet sei, ändere nichts an der Beuteilung. Im Weiteren habe der Grundversicherer bei ausserkantonaler stationärer Behandlung die Kosten nach dem Tarif des Wohnsitzkantons des Versicherten zu vergüten (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG). Wenn medizinische Gründe für die Wahl der Heilanstalt ausschlaggebend seien, habe der Versicherte Anspruch auf die Kosten nach dem für diesen Leistungserbringer massgeblichen Tarif (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton müsse die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner des Kantons übernehmen. Die ÖKK habe anstelle der tieferen St. Galler Tarife die Bündner Tarife vergütet. Der Beschwerdeführer könne keine weiteren Ansprüche geltend machen. Eine Rückforderung der Differenz durch die ÖKK bleibe vorbehalten. Ferner habe der Vertrauensarzt des Kantons St. Gallen zu Recht festgehalten, dass der Notfall in … eingetreten sei. Damit habe keine Veranlassung bestanden, eine Heilanstalt im Kanton Graubünden aufzusuchen. Der Beschwerdeführer hätte die Möglichkeit gehabt, sich im Spital Walenstadt behandeln zu lassen.

Stattdessen habe er sich nach Eintritt des Notfalls nach … begeben, von wo aus er das Kantonsspital Chur aufgesucht habe. Ein Notfall gemäss Art. 41 Abs. 2 KVG liege selbst dann nicht vor, wenn sich ein Versicherter aus persönlichen Gründen einer Behandlung ausserhalb des Kantons unterziehe und dabei ein Notfall eintrete.

b) Der Kantonsärztliche Dienst St. Gallen (Beschwerdegegner 2) beantragte in seiner Stellungnahme, dass auf die Beschwerde nicht einzutreten sei.

Eventualiter sei dem Kantonsarzt des Kantons St. Gallen zur Ergänzung der Beschwerdestellungnahme eine Nachfrist einzuräumen. Begründend wurde darauf hingewiesen, dass das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden für die Beschwerde gegen den Beschwerdegegner 2 nicht zuständig sei.

Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts sei auch nach In-Kraft-Treten des ATSG die Regelung der Zuständigkeit und des Verfahrens zur Geltendmachung und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung des Anspruchs auf Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG auf kantonaler Ebene weiterhin grundsätzlich Sache der Kantone (BGE 130 V 215 E. 6.3.2). Im angefochtenen Einspracheentscheid gehe es ausschliesslich um eine solche Differenzzahlung. Massgeblich sei daher die Verordnung über die Kostenübernahme bei ausserkantonalem Spitalaufenthalt (KoguV; sGS 331.539). Nach Art. 8 KoguV könnten Einspracheentscheide des Kantonsarztamtes mit Rekurs beim Versicherungsgericht angefochten werden. Nachdem sich das Verfahren bei Differenzzahlungen gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG nach kantonalem Recht richte, sei auch die Rechtsmittelfrist nicht eingehalten. Gemäss Art. 8 KoguV sei ein Rekurs innert 14 Tagen einzureichen. Die Frist habe der Beschwerdeführer offensichtlich verpasst. Da der Beschwerdeführer allein den Einspracheentscheid des Kantonsarztamtes vom 8. April 2008 anfechte, fehle einer Beschwerde gegen die ÖKK der Anfechtungsgegenstand.

4. In seiner Replik verwies der Beschwerdeführer darauf, dass Gegenstand des vorliegenden Verfahrens nicht die Geltendmachung eine Anspruchs aus Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG sei. Diese Bestimmung sei einzig auf Streitigkeiten zwischen Versicherern und Kantonen anwendbar. Für das Verhältnis zwischen Versicherern und Versicherten finde hingegen das Verfahren nach ATSG Anwendung. Auch die funktionelle Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts Graubünden sei gegeben, weshalb die Beschwerde somit fristgerecht innert der Monatsfrist von Art. 60 ATSG erfolgt sei. Der Einwand der Beschwerdeführerin 1, dass keine anfechtbare Verfügung vorliege, sei als unzulässiger überspitzter Formalismus zu werten. Auch wenn in einer Anfangsphase die anfechtbare Verfügung gefehlt habe, liege eine solche spätestens mit der Stellungnahme des Rechtsvertreters vom 28. Mai 2008 vor, so dass ein gegebenenfalls bestehender formeller Mangel als geheilt zu gelten habe. Würde das Verwaltungsgericht wider Erwarten zum Schluss gelangen, das Vorliegen einer anfechtbaren Verfügung sei für ein Eintreten auf eine Beschwerde erforderlich, werde er eine solche einverlangen und die Beschwerde wieder einreichen, was wenig Sinn mache.

Das Vorbringen der Beschwerdegegnerin 1, wonach ein Notfall auch dann nicht vorliegen würde, wenn sich ein Versicherter freiwillig aus persönlichen Gründen einer Behandlung ausserhalb des Kantons unterziehe und dabei ein Notfall eintrete, treffe auf den vorliegenden Fall nicht zu. Bezüglich des zivilrechtlichen Wohnsitzes gemäss Art. 23 ZGB sei zu bemerken, dass auch wenn er in … gewohnt und dort seine Schriften deponiert habe, sich sein Lebensmittelpunkt in … befunden habe. Der Einwand des Beschwerdegegners 2, vorliegend wäre die Einweisung ins Spital … SG geboten gewesen, widerspreche den tatsächlichen Verhältnissen. Es sei gerechtfertigt, die vollen Kosten der Notfallbehandlung in Chur bei der Beschwerdegegnerin 1 einzuverlangen, die dann ihrerseits in Durchsetzung der Differenzzahlungspflicht eine Beteiligung des Kantons St. Gallen verlangen könnte.

5. a) In ihrer Duplik machte die Beschwerdegegnerin 1 geltend, dass sie an den in der Vernehmlassung vorgebrachten Anträgen festhalte. Ergänzend wies sie darauf hin, dass es der Beschwerde gegen die Beschwerdegegnerin 1 an einem Anfechtungsobjekt fehle. Der Beschwerdeführer habe vom Krankenversicherer nie eine anfechtbare Verfügung verlangt und entsprechend auch keine solche erhalten. Die Beschwerdegegnerin 1 habe den Fall korrekt behandelt, die Leistungspflicht geprüft, die Kostengutsprache geleistet und die geschuldete Leistung ausbezahlt. Es treffe sie keine Verpflichtung, für den Versicherten Differenzzahlungen des Wohnsitzkantons einzufordern. Die Beschwerdeantwort an das Verwaltungsgericht als Verfügung betrachten zu wollen, sei verfehlt (Art. 49 ATSG). Zudem wäre eine Verfügung mit Einsprache anzufechten. Weiter treffe es nicht zu, dass das kantonalrechtlich geregelte Verfahren einzig für Streitigkeiten zwischen Versicherern und Kantonen gelte. Vielmehr finde kantonales Verfahrensrecht auf sämtliche Streitigkeiten betreffend Differenzzahlungspflicht der Kantone Anwendung. Vorliegend fechte der Beschwerdeführer den Einspracheentscheid des Kantonsarztamtes des Kantons St. Gallen an, mit welchem die Kostengutsprache des Wohnsitzkantones für die Übernahme der Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner des Kantons mangels Vorliegen eines Notfalls abgelehnt worden sei.

b) Der Beschwerdegegner 2 verzichtete auf die Einreichung einer Duplik.

Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Vorweg ist im vorliegenden Verfahren zu prüfen, ob auf die Beschwerde einzutreten sei oder nicht.

2. a) Gemäss Art. 56 des Gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, Beschwerde erhoben werden (Abs. 1). Ein formlos erlassener Entscheid kann daher grundsätzlich nicht Anfechtungsgegenstand einer Beschwerde bilden. Art. 51 Abs. 2 ATSG sieht vor, dass die betroffene Person in einem solchen Fall vom Versicherungsträger den Erlass einer Verfügung verlangen kann, welcher der Einsprache innert 30 Tagen zugänglich ist (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Erlässt der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung bzw. keinen Einspracheentscheid, besteht die Möglichkeit einer Beschwerde wegen Rechtsverzögerung und Rechtsverweigerung nach Art. 56 Abs. 2 ATSG.

b) Der Beschwerdeführer stützt sich bei seiner Beschwerde auf die Vergütung der ÖKK betreffend die Rechnung des Kantonsspitals Chur zu den Tarifen des Kantons Graubünden. Diese Vergütung entspricht einem Realakt des Versicherungsträgers und keiner Verfügung. Der Beschwerdeführer hat von der Möglichkeit, vom Versicherungsträger eine anfechtbare Verfügung oder einen Einspracheentscheid zu erwirken, zu keiner Zeit Gebrauch gemacht. Da in casu weder eine Verfügung noch ein Einspracheentscheid vorliegt bzw.

rechtzeitig anbegehrt wurde, sind die Voraussetzungen für die Erhebung einer Beschwerde gegen eine Verfügung nach Art. 56 Abs. 1 ATSG oder bei Rechtsverzögerung und Rechtsverweigerung gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG vorliegend nicht erfüllt.

3. a) In der Beschwerde wird weiter geltend gemacht, dass es sich beim Einspracheentscheid des Kantonsamtsarztes vom 8. April 2008 betreffend Kostenübernahme für die Spitalbehandlung um eine Angelegenheit aus dem Sozialversicherungsrecht handle, weswegen sich das Beschwerdeverfahren nach dem ATSG richte. Gemäss dessen Art. 58 Abs. 1 sei das Versicherungsgericht am Wohnsitz des Beschwerdeführers - vorliegend das Verwaltungsgericht Graubünden - zuständig. Die Beschwerde sei innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides vom 8. April 2008, am 7. Mai 2008 rechtzeitig eingereicht worden.

b) Art. 41 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)

regelt die Kostenübernahme bei ambulanter, teilstationärer und stationärer Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

Danach haben die Versicherten die Möglichkeit, unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei zu wählen. Bei stationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohnort der versicherten Person gilt. Gemäss Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons, wenn die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals beansprucht. Die Regelung der Zuständigkeit und des Verfahrens zur Geltendmachung und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung von Ansprüchen gegen den Wohnkanton der versicherten Person aufgrund von Art. 41 Abs. 3 ist grundsätzlich Sache der Kantone (BGE

130 V 215 Erw. 1.3.1). Dabei spielt es, entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers, keine Rolle, ob der Anspruch auf die Differenzzahlung durch den Versicherer oder den Versicherten geltend macht wird.

Für den vorliegenden Fall massgeblich ist die Verordnung des Kantons St.

Gallen über die Kostenübernahme bei ausserkantonalem Spitalaufenthalt (KoguV; sGS 331.539). Gemäss Art. 8 KoguV sind Einspracheentscheide des Kantonsarztamtes innert 14 Tagen mit Rekurs beim kantonalen Versicherungsgericht anfechtbar. Es gilt somit festzuhalten, dass das Verwaltungsgericht Graubünden gestützt auf Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG i.V.m.

Art. 8 KoguV für die Beschwerde betreffend Differenzzahlung örtlich nicht zuständig ist. Zudem hat der Beschwerdeführer mit Beschwerdeerhebung am

7. Mai 2008 gegen den Einspracheentscheid des Kantonsarztamtes vom 8.

April 2008 die in Art. 8 KoguV festgehaltene 14-tägige (Rekurs)Frist verpasst, weshalb auch dem Begehren um Überweisung der Beschwerde ans Versicherungsgericht St. Gallen gemäss Art. 58 Abs. 3 ATSG nicht entsprochen werden kann.

4. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das Verwaltungsgericht Graubünden aufgrund des Dargelegten mangels Vorliegens einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheides des Versicherungsträgers gestützt auf Art.

56 ATSG und mangels Zuständigkeit für Beschwerden gegen Einspracheentscheide des Kantonsärztlichen Dienstes St. Gallen gestützt auf Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG in Verbindung mit Art. 8 KoguV auf die Beschwerde nicht eintritt.

Demnach erkennt das Gericht:

1. Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.

2. Es werden keine Kosten erhoben.