Insurer's Suspension of Health Coverage Upheld Despite Bankruptcy Filing
Schweiz · Kanton Graubünden (CH-GR)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe insured parties failed to pay outstanding health insurance premiums and cost-sharing amounts, leading the insurer to issue reminders, initiate debt enforcement proceedings, and subsequently file for continuation of execution after no payment was received. The court reasoned that the insurer correctly suspended the coverage of costs effective from the date of notification, as required by law once unpaid premiums remain after a demand and the filing of a continuation of execution request; furthermore, the subsequent opening of bankruptcy proceedings against the insured parties did not automatically terminate this suspension of cost coverage according to established practice, nor did an unproven verbal assurance from a municipal social services representative justify ending the suspension, which only ceases upon full payment of the arrears, interest, and collection costs.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 64a Abs. 2 KVG, Art. 105c KVV, Art. 105c Abs. 3 KVV, Art. 61 lit. a ATSG; Insurer's Suspension of Health Coverage Upheld Despite Bankruptcy Filing: The court reasoned that the insurer correctly suspended the coverage of costs effective from the date of notification, as required by law once unpaid premiums remain after a demand and the filing of a continuation of execution request; furthermore, the subsequent opening of bankruptcy proceedings against the insured parties did not automatically terminate this suspension of cost coverage according to established practice, nor did an unproven verbal assurance from a municipal social services representative justify ending the suspension, which only ceases upon full payment of the arrears, interest, and collection costs.
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KI-generiertThis article constitutes the central legal basis for the court's finding that the conditions for suspending cost coverage were met.
This article is cited in the reasoning to explain the conditions for the end of the cost suspension, which supports the dismissal of the appeal.
This provision justifies the decision not to levy court costs.
Volltext
S 08 124
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL vom 11. Dezember 2008
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
1. … sind zusammen mit ihren beiden Kindern bei der … AG krankenversichert.
Die Prämienrechnungen für die Monate September bis Dezember 2007 und Januar 2008 sowie zwei Rechnungen zur Kostenbeteiligung für Behandlungen bezahlten sie nicht, so dass die … AG die Betreibung einleitete. Am 16. Mai 2008 stellte das Betreibungsamt … … einen Zahlungsbefehl über Fr. 3'183.80 (Prämien KVG und Kostenbeteiligungen)
plus Fr. 70.-- Mahnspesen zu. Rechtsvorschlag wurde nicht erhoben, so dass die … AG am 5. Juni 2008 das Fortsetzungsbegehren stellte.
2. Mit Verfügung vom 2. Juli 2008 schob die … AG mit sofortiger Wirkung die Übernahme der Kosten für Leistungen auf. Gegen diese Verfügung erhoben … am 18. Juli 2008 Einsprache. Sie machten geltend, sie seien während zweier Jahre selbständig erwerbend gewesen und hätten das … in … geführt.
Leider hätten sie am 18. Juli 2008 beim Amtsgericht … einen Antrag auf Konkurseröffnung einreichen müssen. Diese Einsprache wies die … AG am
15. August 2008 ab mit der Begründung, die Bedingungen für den Aufschub der Kostenübernahme seien erfüllt, und der Antrag auf Konkurseröffnung habe darauf keinen Einfluss.
3. Gegen diesen Entscheid erhoben die unterdessen nach … umgezogenen … am 11. September 2008 Beschwerde ans Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Sie beantragten sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und machten geltend, am 11. August 2008 sei beim Amtsgericht … der Konkurs eröffnet worden. Weiter machten sie geltend, die Sozialvorsteherin der früheren Wohngemeinde … habe gesagt, die Gemeinde … übernehme die offenen Krankenkassenprämien für die Zeit bis zum Wegzug nach … am 18. August 2008.
4. Die … AG beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 23. Oktober 2008 die Abweisung der Beschwerde. Die Begründung entsprach im Wesentlichen derjenigen des angefochtenen Entscheids.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Streitig ist, ob die … AG zu Recht mit Wirkung ab dem 2. Juli 2008 die Übernahme der Kosten für Leistungen aufgeschoben hat.
2. Gemäss Art. 64a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) hat der Versicherer der versicherten Person, die fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht bezahlt, eine Nachfrist von dreissig Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen. Dies hat die Beschwerdegegnerin getan, indem sie … für die offenen Prämienund Kostenbeteiligungsforderungen Mahnungen zugestellt hat, welche folgenden Hinweis enthielten: "Erfolgt keine vollständige Zahlung unseres Guthabens für die obligatorische Krankenversicherung, sind wir gezwungen, die Betreibung einzuleiten. Im Weiteren können Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung ausgesetzt werden."
3. Art. 105b Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
schreibt vor, dass der Versicherer die Forderung innerhalb von vier Monaten nach Ablauf der mit der Mahnung angesetzten Zahlungsfrist getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen in Betreibung setzen muss, wenn die versicherte Person innerhalb der angesetzten Frist nicht bezahlt. Dieser Vorschrift ist die Beschwerdegegnerin nachgekommen, indem sie anfangs Mai 2008 das Betreibungsbegehren ans zuständige Betreibungsamt … stellte, als innert Frist keine Zahlung eingegangen war.
4. Die für den vorliegenden Fall zentrale Bestimmung, Art. 64a Abs. 2 KVG, lautet folgendermassen: Bezahlt die versicherte Person trotz Mahnung nicht, und wurde im Betreibungsverfahren ein Fortsetzungsbegehren bereits gestellt, so schiebt der Versicherer die Übernahme der Kosten für die Leistungen auf, bis die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten vollständig bezahlt sind. In Art. 105c KVV wird diese Bestimmung wie folgt präzisiert: Hat der Versicherer im Betreibungsverfahren ein Fortsetzungsbegehren gestellt, so muss er die Rückerstattung von Kosten (System des Tiers garant) oder die Vergütung von Leistungen (System des Tiers payant) aufschieben (Abs. 1). Der Aufschub beginnt am Tag seiner Mitteilung. Er gilt für jene Rechnungen, die dem Versicherer während des Aufschubs zur Rückerstattung von Kosten oder zur Vergütung von Leistungen zukommen (Abs. 2).
Im vorliegenden Fall sind die Voraussetzungen für den Aufschub der Kostenübernahme erfüllt. Erstens haben die Beschwerdeführer die Forderung nicht beglichen, und zweitens hat die … AG im Betreibungsverfahren am 5.
Juni 2008 das Fortsetzungsbegehren gestellt. Die … AG ist somit ihrer Pflicht, die Kostenübernahme aufzuschieben, in korrekter Weise nachgekommen.
5. Die Beschwerdeführer berufen sich darauf, dass über … am 11. August 2008 der Konkurs eröffnet worden sei. Dieses Argument ist unbehelflich, ist es doch nach der Praxis des Bundesgerichtes (K 117/04) mit dem Schuldbetreibungsund Konkursrecht vereinbar, einen Leistungsaufschub während des Konkursverfahrens aufrecht zu erhalten. Erst wenn das Konkursverfahren abgeschlossen ist, muss der Aufschub der Kostenübernahme beendigt werden. Im vorliegenden Fall ist das Konkursverfahren noch im Gange, so dass die Aufrechterhaltung des Aufschubs der Kostenübernahme rechtmässig ist.
6. Die Beschwerdeführer machen geltend, die Sozialvorsteherin der früheren Wohngemeinde … habe gesagt, die Gemeinde … übernehme die offenen Krankenkassenprämien. Auch dieses Argument ist unbehelflich. Gemäss Art.
105c Abs. 3 KVV endet der Aufschub erst, wenn die Prämien und Kostenbeteiligungen, die Gegenstand des Fortsetzungsbegehrens waren, sowie die angefallenen Verzugszinsen und Betreibungskosten bezahlt sind.
Eine blosse Zusicherung der Übernahme der offenen Forderungen, die noch dazu nur behauptet und in keiner Weise belegt ist, genügt somit in keiner Weise.
7. Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtmässig, und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
Gerichtskosten werden keine erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitigkeiten gemäss Art. 61 lit.
a ATSG grundsätzlich kostenlos ist.
Demnach erkennt das Gericht:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.