Appeal of Denial of Disability Benefits for Congenital Cataract Vision Impairment
Schweiz · Kanton Graubünden (CH-GR)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe appeal challenged the denial of disability insurance benefits for a congenital cataract in the insured's right eye, where the core issue was whether the resulting vision impairment met the threshold for a recognized birth defect under the relevant regulation, which defines the condition based on visual acuity with optimal correction. The court upheld the initial denial, reasoning that the statutory criteria for the birth defect (visual acuity of 0.2 or less in one eye or 0.4 or less in both eyes with correction) were not met based on the post-operative corrected visual acuity measurements (right eye 0.4 to 0.63, left eye 0.8), explicitly stating that the standard requires assessment after the best optical correction, disregarding the pre-operative findings advocated by the treating physician.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 13 Abs. 2 Satz, Art. 69 Abs. 1 IVG, Art. 61 lit. a ATSG; Appeal of Denial of Disability Benefits for Congenital Cataract Vision Impairment: The court upheld the initial denial, reasoning that the statutory criteria for the birth defect (visual acuity of 0.2 or less in one eye or 0.4 or less in both eyes with correction) were not met based on the post-operative corrected visual acuity measurements (right eye 0.4 to 0.63, left eye 0.8), explicitly stating that the standard requires assessment after the best optical correction, disregarding the pre-operative findings advocated by the treating physician.
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KI-generiertApplied to establish that the appeal procedure before the cantonal insurance court is subject to costs.
Volltext
S 08 104
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL vom 31. Oktober 2008
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach IVG (medizinische Massnahmen)
1. Anlässlich einer Vorsorgeuntersuchung wurde bei … (geb. 2003) eine Visusprüfung durchgeführt. Dabei zeigte sich auf der rechten Seite ein Visus von 0.1 und auf der linken Seite ein Visus von 0.6. Diagnostiziert wurde eine Cataracta congenita rechts (grauer Star, Katarakt) (vgl. Bericht von Dr. … vom
25. April 2008). Am 6. Februar 2008 erfolgte die operative Kataraktentfernung mit Phakoemulivikation und Implantation einer HKL in den Kapelsack rechts im Universitätsspital Zürich (vgl. Operationsbericht vom 6. Februar 2008). Am
25. April 2008 berichtete Dr. …, Facharzt für Kinderund Jugendmedizin, beim Leiden des Versicherten handle es sich um das Geburtsgebrechen Ziff.
419 im Anhang der Verordnung über die Geburtsgebrechen (Anhang GgV;
SR 831.232.21). Der postoperative Verlauf gestalte sich problemlos. Beim linken Auge betrage der Visus ohne Korrektur 0.8, beim rechten Auge ohne Korrektur 0.1, mit Brillenglaskorrektur postoperativ 0.4. Diese Angaben seien am 26. März 2008 durch Dr. Eisenmann erhoben worden. Dr. Eisenmann, Ophthalmologe, attestierte dem Versicherten im Arztbericht vom 20. Mai 2008 eine gute Visusprognose für das rechte Auge. Die Sehkraft betrage rechts ohne Korrektur 0.4 und mit Brillenglaskorrektur 0.63. Das betreffende Auge könne zentral fixieren. Der Visus des linken Auges betrage sowohl mit als auch ohne Korrektur 0.8.
2. Mit Antrag vom 4. Februar 2008 stellte der Vater und gesetzliche Vertreter des Versicherten bei der IV-Stelle des Kantons Graubünden (IV-Stelle) den Antrag auf IV-Leistungen (medizinische Massnahmen) aufgrund eines Geburtsgebrechens (grauer Star des rechten Auges). Am 30. Mai 2008 stellte die IV-Stelle mittels Vorbescheid die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht. Die Behandlung des vorliegenden Leidens einschliesslich optischer Hilfsmittel würde übernommen, wenn das Sehvermögen mit optimaler Korrektur 0.2 oder weniger an einem Auge bzw. 0.4 oder weniger an beiden Augen betrage. Sollte das Sehvermögen nicht messbar sei, könnten diese Einschränkungen angenommen werden, sofern das Auge nicht zentral fixieren könne. Vorliegend seien diese Voraussetzungen nicht erfüllt.
Dagegen erhob der Versicherte keinen Einwand, weshalb am 9. Juli 2008 die IV-Stelle die gleichlautende Verfügung erliess.
3. Dagegen erhob die Krankenkasse … am 7. August 2008 fristund formgerecht Beschwerde und beantragte die Aufhebung der Verfügung. Zur Begründung ihres Begehrens verwies sie auf das beigelegte Schreiben von Dr. Eisenmann.
In diesem Schreiben vom 6. August 2008 führte Dr. Eisenmann aus, dass bei … eine congenitale Katarakt, d.h. eine Linsentrübung als Folge des Geburtsgebrechens Ziff. 419 Anhang GgV, bestanden habe. Präoperativ sei ein Visus von 0.1 festgestellt worden. Postoperativ habe sich zwar ein erfreulich guter Visus entwickelt, für den Entscheid sollte jedoch ausschliesslich der präoperative Befund herangezogen werden, der bei eindeutigem Geburtsgebrechen eine Übernahme der Behandlungskosten sowie der Folgebetreuung durch die IV impliziere.
4. Am 4. September 2008 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Das Sehvermögen des Versicherten mit Brillenglaskorrektur betrage weder auf einem Auge 0.2 oder weniger noch auf beiden Augen 0.4 oder weniger, womit die Voraussetzungen für das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 419 Anhang GgV nicht gegeben seien. Da die Anerkennung als Geburtsgebrechen vom Grad der Visusminderung abhängig gemacht werde, sei der Wert nach erfolgter bester optischer Korrektur massgebend und gerade nicht der entsprechende Wert vor der Korrektur.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Anfechtungsobjekt im vorliegenden Beschwerdeverfahren bildet die Verfügung der IV-Stelle vom 9. Juli 2008, worin der Anspruch des Versicherten auf Leistungen der Invalidenversicherung abgewiesen wurde.
Streitig und zu prüfen ist nachfolgend, ob die IV-Stelle zu Recht das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 419 Anhang GgV verneinte.
2. Gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) haben Versicherte grundsätzlich bis zum vollendeten 20.
Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG; Art. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]; Anhang GgV).
3. a) Der Versicherte leidet unbestrittenermassen an einer angeborenen Linsentrübung rechts. Gemäss Ziff. 419 Anhang GgV zählen angeborene Linsenoder Glaskörpertrübungen und Lageanomalien der Linse mit Visusverminderung auf 0.2 oder weniger an einem Auge (mit Korrektur) oder Visusverminderungen an beiden Augen auf 0.4 oder weniger (mit Korrektur)
zu den Geburtsgebrechen. Zu beachten ist, dass bezüglich des Grades der Visusverminderung, welcher für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens massgebend ist, der entsprechende Wert nach erfolgter bester optischer Korrektur heranzuziehen ist (Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], 2. Teil, Ziff.
411-428.1).
b) Nach der operativ erfolgten Kataraktentfernung im Universitätsspital Zürich am 6. Februar 2008 betrug der Visuswert des rechten Auges 0.1 ohne und
0.4 mit Brillenglaskorrektur. Die Sehkraft des linken Auges wurde mit 0.8 angegeben (Bericht von Dr. … vom 25. April 2008, erhoben von Dr.
Eisenmann am 26. März 2008). Anlässlich der letzten Untersuchung am 16.
April 2008 wurde von Dr. Eisenmann ein Visuswert von 0.63 mit Brillenglaskorrektur des rechten Auges erhoben (Arztbericht Dr. Eisenmann vom 20. Mai 2008). Ausserdem ist den genannten ärztlichen Berichten zu entnehmen, dass das rechte Auge zentral fixieren kann. Angesichts dieser medizinischen Tatsachen steht fest, dass das Sehvermögen des Versicherten weder 0.2 oder weniger an einem Auge (mit Korrektur) noch 0.4 oder weniger an beiden Augen (mit Korrektur) beträgt, womit die Voraussetzungen für die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 419 Anhang GgV klar nicht erfüllt sind. Daran ändert auch der Einwand von Dr. Eisenmann im Schreiben vom
6. August 2008, für den Entscheid lediglich den präoperativen Befund (Visus 0.1) heranzuziehen, nichts, da gemäss Ziff. 419 Anhang GgV sowie KSME Ziff. 411-428.1 gerade der Wert nach erfolgter bester optischer Korrektur massgebend ist.
4. a) Der Entscheid der Vorinstanz ist daher insgesamt rechtmässig und vollumfänglich zu schützen, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
b) Gemäss Art. 69 Abs. 1 IVG ist das Beschwerdeverfahren - in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG - bei Streitigkeiten um die Bewilligung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festzulegen. Vorliegend erscheint ein Kostenansatz von Fr. 700.-- als angemessen.
Demnach erkennt das Gericht:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Die Kosten von Fr. 700.-- gehen zulasten der … und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen.