Accident Insurer Reimbursement from Health Insurer Post-Causality Finding

S 07 180

2. Kammer als Versicherungsgericht

URTEIL vom 1. Februar 2008

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Leistungen nach UVG

1. a) Der heute 56-jährige … (geb. …) ist Geschäftsführer der SPA (… GmbH und wohnt zusammen mit seiner dreiköpfigen Familie in …/SG. Am 31. Juli 2001 wurde der damals noch bei der … Versicherungen (heute … Versicherungs- Gesellschaft, …) obligatorisch gegen Berufsund Nichtberufsunfälle versicherte Geschäftsmann auf dem Fahrrad auf der Strasse von einem Personenwagen (PW) angefahren und auf den Boden geschleudert, wobei er sich Verletzungen am Kopf (Hirnerschütterung, Rissquetschwunde), im Nackenbereich (HWS-Stauchung) und Prellungen auf der linken Körperseite zuzog und deshalb spitalärztlich behandelt werden musste. Ab Unfalldatum bis Mitte Sept. 2001 (1½ Monate) wurde ihm eine volle Arbeitsunfähigkeit (100% AUF) und darauf wieder eine 50%-ige Arbeitsfähigkeit attestiert. Ab dem 24. September 2001 war der Versicherte wieder zu 100% als Geschäftsführer in der Firma arbeits-/erwerbstätig.

b) Am 30. Juni 2003 liess sich der Versicherte wegen Rückenbeschwerden sowie Einschränkungen in seinem Bewegungsapparat in der Klinik … rheumatologisch untersuchen. Gestützt auf die damals gewonnenen Erkenntnisse und nach Kostengutsprache durch den Unfallversicherer im Juli 2003 hielt er sich danach in der besagten Klinik vom 03.-26.09.03 zur Rehabilitation auf, was gesamthaft Kosten von Fr. 7'104.-- verursachte.

c) Mit Verfügung vom 2. Februar 2007 teilte der zuständige Unfallversicherer (Allianz) dem Versicherten und dessen Krankenversicherung, der …, mit Hauptsitz in … und Filiale in …, - gestützt auf ein durch den Unfallversicherer veranlasstes polydisziplinäres Gutachten (Dres. …) vom 03.03.2006 – mit, dass er seine Leistungen aus UVG per 31. Juli 2003 einstellen werde und die (zu Unrecht) bezahlten Klinikkosten von Fr. 7'104.-- von der eigentlich leistungspflichtigen Krankenversicherung (…) zurückfordern werde.

d) Dagegen erhoben die Krankenversicherung (vorsorglich) am 6. Februar 2007 und der Versicherte am 6. März 2007 je für sich Einsprache, mit den gleich lautenden Begehren um Aufhebung der angefochtenen Verfügung; die … beantragte zudem den Verzicht auf die Rückforderung oder sonst Durchführung eines Wiedererwägungsbzw. Revisionsverfahrens; während der Versicherte seinerseits die fortgesetzte Leistungserbringung aus UVG über das Datum vom 31.07.2003 hinaus und die Gewährung einer Integritätsentschädigung – allenfalls nach Einholung eines weiteren Gutachtens über die Einschränkungen der Leistungsfähigkeit – verlangte.

e) Mit Einspracheentscheid vom 27. August 2007 wies der Unfallversicherer (Vorinstanz) beide Einsprachen, ohne Kosten-/Entschädigungsfolge, ab.

2. a) Hiergegen erhob die Krankenversicherung (…; Beschwerdeführerin) am 25.

September 2007 fristund formgerecht Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit dem Begehren um Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids, insoweit darin Heilungskosten (von Fr.

7'104.-- für den Klinikaufenthalt 2003) von der Vorinstanz zurückgefordert würden. Zur Begründung brachte sie im Wesentlichen vor, dass die Vorinstanz 2003 faktisch einen Leistungsentscheid getroffen habe und dabei nun zu behaften sei, andernfalls sie ein Revisionsoder Wiedererwägungsverfahren durchführen müsste. Die Vorinstanz habe beim damaligen Erkenntnisstand (2003) keineswegs aus Versehen oder zu Unrecht gehandelt, als sie von einer Leistungspflicht aus UVG ausgegangen sei. Hätte die Vorinstanz schon damals Zweifel daran gehabt, hätte sie sich auf Art. 70 ATSG berufen können, wonach die Krankenversicherung vorleistungspflichtig für die Heilungs-/Klinikkosten gewesen wäre. Bei einer Rückforderung nach Art. 25 ATSG müsste indes ein unrechtmässiger Bezug nachgewiesen sein, was hier klarerweise Fall nicht der Fall sei, da offenkundig erst das polydiziplinäre Gutachten vom März 2006 (retrospektiv) die nötige Klarheit für die Vorinstanz gebracht habe, um von den früheren Arztattesten abzuweichen und so neu auf eine Leistungspflicht aus KVG zu erkennen. Ein solches Vorgehen und damit eben auch die angefochtene Rückerstattungsverfügung seien rechtlich nicht haltbar gewesen.

b) Der Versicherte selbst erhob keine Beschwerde, weshalb der betreffende Einspracheentscheid ihm gegenüber in volle Rechtskraft erwachsen ist.

3. In ihrer Vernehmlassung beantragte die Vorinstanz die kostenfällige Abweisung der Beschwerde [der Krankenversicherung]. Den Einwänden und Vorbringen der Beschwerdeführerin hielt sie darin zur Hauptsache entgegen, dass sie sich einzig gegen die Rückforderung über Fr. 7'104.--, nicht aber gegen die gleichzeitig verfügte Leistungseinstellung per 31.07.2003 aus UVG zur Wehr gesetzt habe, womit der zuletzt genannte Teil der Verfügung bereits unangefochten in Rechtskraft gewachsen sei. Mangels Anfechtung der Leistungseinstellung habe die Beschwerdeführerin demnach aber selbst schon anerkannt, dass die Gesundheitsbeschwerden (ab dem 01.08.2003)

krankhafter Natur sein müssten. Überdies handle es sich hier um eine klassische Koordinationsfrage zwischen zwei Versicherungsträgern, womit die von der Beschwerdeführerin angeführte Rechtsprechung vorweg nicht einschlägig sei, da es dort stets um Streitigkeiten zwischen einer versicherten Person und einer Versicherung gegangen sei. Vielmehr sei Art. 117 KVV wegweisend, wonach die Krankenversicherer zu Unrecht erbrachte Leistungen anderer Versicherungsträger zurückzuerstatten hätten, falls die Krankenversicherung dadurch finanziell entlastet worden sei. Jene – im Vergleich zu Art. 25 ATSG – als lex specialis zu bezeichnende Regelung betreffend Rückforderung setze weder ein Wiedererwägungsnoch ein Revisionsverfahren voraus. Zur Thematik der Vorleistungspflicht gelte es festzuhalten, dass Art. 71 ATSG an die Rückerstattung nicht dieselben Voraussetzungen wie Art. 25 ATSG stelle. Hätte die Beschwerdeführerin hier „vorleistungsweise“ den fraglichen Klinikaufenthalt finanziert und wären die Leistungen aus KVG erst darauf eingestellt worden, so hätte die Vorinstanz dem Krankenversicherer diese Kosten unbestritten nach Art. 71 ATSG (ohne Wiedererwägung oder prozessuale Revision) ersetzt. Es sei daher nur recht und billig, wenn dasselbe bei umgekehrter Konstellation ebenfalls gelten würde, weshalb hier eben die Krankenversicherung für die ab 01.08.2003 aufgelaufenen Heilungskosten von total Fr. 7'104.-- (für Klinikaufenthalt im Sept. 2003) im Ergebnis aufzukommen habe. An der angefochtenen (Rückerstattungs-) Verfügung gegenüber der tatsächlich leistungspflichtigen Beschwerdeführerin (aus KVG) gebe es deshalb im Resultat weder formell noch materiell irgendetwas auszusetzen.

4. In der Replik hielt die Beschwerdeführerin nochmals an ihrem Standpunkt fest, wonach die Vorinstanz ihre freiwillig erbrachten Leistungen aus UVG über Fr. 7'104.-- (für den Klinikaufenthalt des Versicherten im Sept. 2003)

nicht zurückfordern könnte, da eine Vorleistungspflicht von Gesetzes wegen nur von den Krankenversicherern verlangt werde und die umgekehrte Konstellation nirgends gesetzlich vorgesehen bzw. verankert sei. Im Übrigen habe sich die Vorinstanz bei der Bezahlung der erwähnten Rechnung weder in einem Irrtum befunden, noch habe sie in Unkenntnis der damals vorhandenen Beweismittel (Arztberichte) oder sonst irgendwie aus reinem Versehen gehandelt, weshalb von einem unrechtmässigen Bezug der nun zurückgeforderten Beiträge ebenfalls keine Rede sein könne. Aus all diesen Gründen sei ihre Beschwerde daher begründet und gutzuheissen.

5. In der Duplik bekräftigte die Vorinstanz noch, dass die Beschwerdeführerin durch ihr eigenes Verhalten (mangels Anfechtung des Einstellungsdatums)

implizite anerkannt habe, dass die Bedingungen für eine Wiedererwägung erfüllt und die Rückforderung rechtens gewesen seien. Für alle Versicherungsträger müssten diesbezüglich dieselben Regeln und Grundsätze gelten (sog. intersystemische Leistungskoordination).

6. Der beigeladene Versicherte liess sich zur Beschwerde nicht vernehmen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. a) Nach Art. 71 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) gilt bezüglich der Rückerstattung von Vorleistungen was folgt: Der vorleistungspflichtige Versicherungsträger erbringt die (gesetzlichen) Leistungen nach den für ihn geltenden Bestimmungen. Wird der Fall von einem anderen Träger übernommen, so hat dieser die Vorleistungen im Rahmen seiner Leistungspflicht zurückzuerstatten. In Konkretisierung und Präzisierung dieser Bestimmung wird in Art. 117 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) noch eigens festgehalten: „Hat der Krankenversicherer anstelle eines anderen Sozialversicherers zu Unrecht Leistungen ausgerichtet oder hat dies ein anderer Sozialversicherer anstelle des Krankenversicherers getan, so muss der entlastete Versicherer den Betrag, um den er entlastet wurde, dem anderen Versicherer rückvergüten, höchstens jedoch bis zu seiner gesetzlichen Leistungspflicht.“ Zu ähnlichen Koordinationsfragen bei unterschiedlichen Sozialversicherungsträgern äusserte sich die höchstrichterliche Rechtsprechung schon einmal ausführlich in den EVG-Urteilen vom 10. Mai 2004 [Proz.-Nr. U 199/03] E. 2.2.1-3 sowie vom 23. Dezember 2002 [U 408/00] E. 2, worauf an dieser Stelle verwiesen sei.

b) Im konkreten Fall ist aktenkundig, dass der Versicherte am 31.07.2001 einen Unfall mit dem Fahrrad erlitt und sich dabei eine Hirnerschütterung, Risswunden im Gesicht, eine Stauchung der HWS und Prellungen auf der linken Körperseite zuzog. Für jene Unfallfolgen kam während fast zweier Jahre der Unfallversicherer (Allianz) auf. Nach erneuter Kostengutsprache im Juli 2003 hielt sich der Versicherte vom 03.-26.09.2003 zur Rehabilitation in der Klinik … auf, was Kosten von total Fr. 7'104.-- verursachte und wofür der Unfallversicherer – wie mit Kostengutsprache im Juli 2003 versprochen – zunächst auch finanziell aufkam. Aufgrund weiterer medizinischer Abklärungen (vgl. Polydisziplinäres Gutachten vom 03.03.2006) ergab sich indes eindeutig, dass die im Sommer 2003 stets noch geklagten Rückenprobleme nicht mehr auf die Unfallverletzungen vom Juli 2001 zurückgeführt werden könnten, sondern seither eben vor allem altersund abnützungsbedingt und somit eben krankheitsbedingt seien (vgl. Gutachten

S. 14; Ziff. 3.1.3; rheumatologisch laut Röntgenbild diskrete degenerative Veränderungen im Nackenund Rückenbereich erkennbar, die beim heute 54-jährigen Versicherten ohne weiteres mit seinen früher intensiven sportlichen Betätigungen [Berufstennisspieler] erklärt werden könnten; der medizinische Endzustand sei bei ihm mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach spätestens 2 Jahren [Juli 2001-Juli 2003] eingetreten (Ziff. 4.1)). Aus somatischer (rheumatologischer u. neurologischer), neuropsychologischer als auch psychiatrischer Sicht existierten ab Juli 2003 „unfallkausal“ daher keine objektivierbaren (bleibenden) Gesundheitsbeeinträchtigungen mehr (vgl.

Gutachten, Seite 15; Ziff. 5.1.1). Im Lichte dieses klaren Resultats aus spezialärztlicher Warte vom März 2006 betreffend Herkunft und Dauer der seit 2001 geklagten Nacken-/Rückenbeschwerden war die Vorinstanz (Unfallversicherer) aber selbst rückwirkend berechtigt, jede weitere gesetzliche Leistungspflicht aus UVG ab 01.08.2003 zu verneinen und damit konsequenterweise ihre „Kostengutsprache“ für den Klinikaufenthalt vom 03.- 26.09.2003 über Fr. 7'104.-- auch im Nachhinein noch als (sachlich ungerechtfertigte) „Vorleistung“ im Sinne von Art. 71 ATSG i.V.m. Art. 117 Abs. 2 KVV zu qualifizieren, was im Ergebnis dazu führt, dass es am angefochtenen Entscheid vom 27.08.2007 nichts auszusetzen gibt.

2. a) Aufgrund der seit März 2006 neuen Sachund Rechtslage war die Vorinstanz somit befugt, den angefochtenen Koordinationsentscheid betreffend Überwälzung der (zuvor zu Unrecht gewährten) „Vorleistungen“ im Sinne von Art. 117 Abs. 2 KVV vom seit 01.08.2003 neu und ausschliesslich dafür zuständigen Krankenversicherer zurückzuverlangen. Eine Rückvergütungspflicht des entlasteten Versicherers (i.c. Krankenversicherer)

um den Geldbetrag, um den er entlastet wurde (Fr. 7’104.--), an den anderen Versicherer (Unfallversicherer) steht für das Gericht demnach ausser Zweifel, was zur Bestätigung des angefochtenen Entscheids (Aug. 2007) samt der ihm zugrunde liegenden Verfügung (Febr. 2007) und folglich zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde (inkl. Einsprachen) führt.

b) Gerichtskosten werden nicht erhoben (Art. 61 lit. a ATSG). Auf die Gewährung einer aussergerichtlichen Entschädigung an die Vorinstanz wird praxisgemäss verzichtet (Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG).

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

Die dagegen an das Bundesgericht erhobene Beschwerde wurde am 14. Januar 2009 gutgeheissen (8C_512/2008).