Disability Pension Recipient Denied Supplementary Benefits Due to Statutory Income/Expense Calculations

S 03 166

1. Kammer als Versicherungsgericht

URTEIL vom 20. April 2004

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Ergänzungsleistungen

1. … wurde geboren 1958, ist geschiedene Mutter von sechs Kindern und Bezügerin einer vollen IV-Rente von monatlich CHF 1'768.--. Bis am 10.11.2002 war sie im Kanton St. Gallen wohnhaft, wo sie zusätzlich zu ihrer IV-Rente ordentliche Ergänzungsleistungen von monatlich CHF 258.-- sowie ausserordentliche von monatlich CHF 508.-- bezog. Per 11.11.2002 verlegte die Versicherte ihren Wohnsitz nach …/GR, wodurch sie ihre Berechtigung zum Bezug von Ergänzungsleistungen im Kanton St. Gallen verlor. Mit Anmeldung vom 22.11.2002 beantragte sie daher Ergänzungsleistungen bei der AHV-Ausgleichskasse des Kantons Graubünden.

2. Mit Verfügung vom 13.12.2002 stellte die AHV-Ausgleichskasse einen Einnahmenüberschuss von CHF 3'296.-- pro Jahr fest und lehnte den Anspruch der Versicherten auf Ergänzungsleistungen ab.

3. Am 3.9.2003 reichte die Versicherte erneut eine Anmeldung für Ergänzungsleistungen bei der AHV-Ausgleichskasse ein. Diese wurde mit Verfügung vom 19.9.2003 aufgrund eines Einnahmenüberschusses von CHF 7'534.-- abgelehnt. Die der Verfügung zugrunde liegende Berechnung war folgende:

Ausgaben:

Krankenkassenprämie CHF 2'592.-- Beiträge an die AHV/IV/EO CHF 520.-- Bruttomiete Wohnung … CHF 12'000.-- Lebensbedarf Nichtheimbewohner CHF 16'790.-- Total Ausgaben CHF 31’902.--

Einnahmen:

IV-Rente CHF 21’072.-- Familienrechtliche Unterhaltsbeiträge CHF 18’364.-- Total Einnahmen CHF 39’436.--

Total Einnahmen: CHF 39’436.-- Total Ausgaben - CHF 31’902.-- Einnahmenüberschuss CHF 7’534.--

4. Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 17.10.03 Einsprache. Sie beanstandete die Berechnung sowohl der Ausgaben als auch der Einnahmen.

Insbesondere seien die Krankenkassenprämien, die Miete und der Lebensbedarf zu niedrig ausgefallen, und ihre Diätkosten würden nicht berücksichtigt. Auf der Einnahmenseite würden ihr Alimente angerechnet, die ihren Kindern zustünden und die diese auch benötigten. Alles in allem ergebe sich kein Einnahmenüberschuss, sondern ein Minus von CHF 2’076.--. Mit Einspracheentscheid vom 5.11.2003 wies die AHV-Ausgleichskasse die Einsprache ab.

5. Gegen den Einspracheentscheid erhob die Versicherte am 4.12.2003 rechtzeitig Beschwerde beim Verwaltungsgericht. Sie beantragt sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheides und die Gewährung von Ergänzungsleistungen. Zur Begründung gibt sie an, sie habe sich vor ihrem Umzug telefonisch erkundigt, ob sie auch in Graubünden Ergänzungsleistungen erhalten würde, was bejaht worden sei. Daraufhin habe sie ihren Wohnsitz nach … verlegt. Ihre Ausgaben beliefen sich auf CHF 3'948.-- monatlich, ihre Einnahmen jedoch auf lediglich 3’006.55. Die familienrechtliche Unterstützung betrage nach wie vor lediglich CHF 1’250.-- pro Monat. Nicht berücksichtigt worden seien in der Aufstellung der Ausgaben durch die AHV-Ausgleichskasse, dass sie halbprivat krankenversichert sei und daher monatlich CHF 476.25 für die Krankenkasse auslege. Sie habe zudem Zusatzkosten aufgrund ihrer Diät und diverser krankheitsbedingter Ausgaben wie nicht kassenpflichtiger Medikamente zu tragen. Ihre Wohnung koste unter Hinzurechnung der Waschmaschinenkosten nicht CHF 1’000.--, sondern 1’030.--. Zusätzlich macht sie monatliche Autokosten von CHF 360.-- für Fahrten zu ihrem Arzt sowie nach St. Gallen geltend.

6. In ihrer Vernehmlassung beantragt die AHV-Ausgleichskasse Abweisung der Beschwerde. Die einzelnen Ausgabenund Einnahmenposten in der Verfügung vom 3.9.2003 entsprächen den gesetzlichen Vorschriften. Bei der Krankenversicherung würden nicht die tatsächlich anfallenden, sondern die vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) festgelegten Durchschnittskosten angerechnet. Die Diätkosten würden nur anerkannt, wenn sie lebensnotwendig seien, was bei der Versicherten erwiesenermassen nicht der Fall sei. Der Bruttomietzins von CHF 1’000.-- ergebe sich aus ihrem Mietvertrag und sei somit als verbindlich anzusehen.

Unter Fahrtkosten könnten allenfalls notwendige Kosten für den Transport zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort anerkannt werden.

Einkaufskosten mit Benützung des eigenen Personenwagens fielen jedoch nicht darunter. Neben diesen speziellen Kosten werde der allgemeine Lebensbedarf für alleinstehende Nichtheimbewohner von den Kantonen gemäss Art. 5 in einem vom Bund gesetzten Rahmen festgelegt und sei in Graubünden für das Jahr 2003 mit CHF 16'790.- beziffert worden. In St.

Gallen sei dieser Betrag etwas höher, zudem richte dort der Kanton über das vom Bund vorgeschriebene Mass hinaus ausserordentliche Ergänzungsleistungen aus, welche in Graubünden nicht existierten. Was die Einkommensseite betreffe, so stünden ihr neben der IV-Rente laut dem Scheidungsurteil vom 12.12.1995 familienrechtliche Unterhaltsleistungen von jährlich CHF 18'364.80 zu. Dieser Betrag müsse gemäss Art. 3c Abs. 1 lit. h des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenenund Invalidenversicherung (ELG) an die Einnahmen angerechnet werden, sofern nicht seine objektive Uneinbringlichkeit feststehe.

7. In einem zweiten Schriftenwechsel erhielten die Parteien Gelegenheit, ihre Standpunkte zu präzisieren, wobei sie an ihren Anträgen und Begründungen festhielten.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Gemäss Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 2c lit. a ELG haben Schweizer Bürger mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt in der Schweiz, die eine ganze oder halbe Invalidenrente beziehen, Anspruch auf Ergänzungsleistungen, soweit die vom ELG anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Die Ergänzungsleistungen bestehen gemäss Art. 3 Abs. 1 ELG aus der jährlichen Ergänzungsleistung, welche monatlich ausbezahlt wird (lit. a), und der Vergütung von Krankheitsund Behinderungskosten (lit. b). Die jährliche Ergänzungsleistung hat dem Betrag zu entsprechen, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 3a Abs. 1 ELG).

Die Ergänzungsleistungen bezwecken eine angemessene Deckung des Existenzbedarfs und werden im Gegensatz zu den Unterstützungsleistungen der Sozialämter schematisch unter beschränkter Berücksichtigung des Einzelfalles berechnet. Dem entsprechend sind die anerkannten Ausgaben in Art. 3b ELG, die anrechenbaren Einnahmen in Art. 3c Abs. 1 ELG abschliessend aufgezählt.

2. a) Gemäss Art. 3b Abs. 3 lit. c ELG wird ein jährlicher Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung als Ausgabe anerkannt. Demnach ist nicht relevant, wie viel die versicherte Person tatsächlich für die Krankenversicherung aufwendet. Zusatzversicherungen sowie Kosten für Privatoder Halbprivatversicherungen werden bei der Ermittlung des Anspruches auf Ergänzungsleistungen nicht berücksichtigt. Dies gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes zu schliessen auch dann, wenn wie im vorliegenden Fall die zusätzlichen Kosten subjektiv als notwendig erachtet werden. Die Beschwerdegegnerin hat daher zu Recht nur den vom Eidgenössischen Departement des Innern für Graubünden im Jahr 2003 festgelegten Betrag von CHF 2'592.-- angerechnet. Die effektiven Kosten der Beschwerdeführerin von CHF 5'715.-- können nicht anerkannt werden.

b) Der Mietzins einer Wohnung und die damit zusammenhängenden Nebenkosten sind gemäss Art. 3b Abs. 1 lit. b ELG an die Ausgaben anzurechnen. Der maximal anerkannte Mietzins für Alleinstehende beträgt CHF 13'200.-- (vgl. die Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [WEL], Anhang S. 172.2). Wie die anderen Ausgaben auch, müssen die Mietkosten jedoch nachgewiesen werden. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht vorbringt, hat die Beschwerdeführerin lediglich Mietkosten im Rahmen von jährlich CHF 12'000.-- in der Anmeldung für die Ergänzungsleistungen aufgeführt und mittels des Mietvertrages belegt. Die weiteren Kosten beruhen lediglich auf einer nachträglich erhobenen Behauptung. Mangels Nachweises können die zusätzlichen Kosten für die Waschmaschinenbenutzung nicht anerkannt werden.

c) Kosten, die für nicht speziell aufgeführte Posten wie die Wohnungsmiete oder die Krankenkasse aufgewendet werden, fallen unter den allgemeinen Lebensbedarf. Unter anderem werden darunter auch Kosten für Lebensmittel, Körperpflege, Reisen sowie den Unterhalt eines Privatfahrzeugs gezählt.

Wiederum werden nicht die tatsächlich anfallenden Kosten berücksichtigt, sondern ein Pauschalbetrag. Dieser wird von den Kantonen in einem durch den Bund gesetzten Rahmen festgelegt (Art. 3b Abs. 1 lit. a Ziff. 1 und Art. 5 Abs. 1 lit. a ELG). Für das Jahr 2003 betrug er in Graubünden, wie in der Verfügung vom 19.9.2003 und im Einspracheentscheid vom 17.10.2003 korrekt aufgeführt, für alleinstehende Nichtheimbewohner CHF 16'790.--.

d) Die Ausgaben der Beschwerdeführerin für das Jahr 2003 präsentieren sich demnach wie folgt:

Krankenkassenprämie CHF 2'592.-- Beiträge an die AHV/IV/EO (nicht bestritten) CHF 520.-- Bruttomiete Wohnung … CHF 12'000.-- Lebensbedarf Nichtheimbewohner CHF 16'790.-- Total Ausgaben CHF 31’902.--

3. a) Die Einnahmen der Beschwerdeführerin setzen sich zusammen aus einer IV- Rente, die im Jahr 2003 CHF 21'072.-- betrug, und familienrechtlichen Unterhaltsleistungen ihres geschiedenen Mannes. Letztere wiederum bestehen laut dem Scheidungsurteil vom 12.12.1995 einerseits aus einem fixen Betrag von monatlich CHF 100.-- sowie pro Kind, welches die Mündigkeit erreicht, zusätzlichen CHF 270.--, maximal jedoch CHF 1’700.-- pro Monat.

Diese Rente ist an den Landesindex der Konsumentenpreise gebunden, welcher zur Zeit des Urteils bei 102,8 Punkten stand (Index auf Basis Mai 1993 = 100 Punkte). Bei Erlass der Verfügung im September 2003 stand der Index auf 108,6 Punkten. Fünf der sechs Kinder waren zu dem Zeitpunkt bereits mündig. Daraus ergibt sich folgender monatlicher familienrechtlicher Unterhaltsbeitrag: 5 x 270 + 100 = CHF 1’450.-- bzw. 17'400.- jährlich. Unter Anpassung an den Indexstand von 108,6 Punkten hätte im September 2003 also der Anspruch auf Unterhaltszahlungen von CHF 1'435.40 monatlich oder CHF 18'381.70 jährlich bestanden.

b) Familienrechtliche Unterhaltsleistungen sind kraft gesetzlicher Vorschrift zum anrechenbaren Einkommen zu zählen (Art. 3c Abs. 1 lit. h ELG). Dabei hat sich eine geschiedene Frau bei der Ermittlung ihres Anspruches auf Ergänzungsleistungen nicht die tatsächlich geleisteten, sondern die vereinbarten oder gerichtlich zugesprochenen Unterhaltsbeiträge des früheren Ehemannes anrechnen zu lassen, solange deren objektive Uneinbringlichkeit nicht erstellt ist (BGE 120 V 443). Letzteres ist nur dann der Fall, wenn sämtliche rechtlichen Möglichkeiten zur Erhältlichmachung der Beiträge erschöpft sind. Dieses Erfordernis ist vorliegend nicht erfüllt. Die Beschwerdeführerin macht vielmehr nicht die Uneinbringlichkeit geltend, sondern die Tatsache, dass ihr zweitjüngster Sohn die CHF 285.25 Unterhaltsleistungen, die eigentlich ihr zustünden, jeden Monat direkt beziehe und auch benötige. Es handelt sich damit um eine Zuwendung der Beschwerdeführerin gegenüber ihrem Sohn. Dies ist jedoch kein gültiger Einwand gegen die Anrechnung der Beiträge. Auch wenn das Motiv, den Sohn finanziell zu entlasten, menschlich nachvollziehbar ist, können Zuwendungen über die familienrechtliche Unterhaltspflicht der Beschwerdeführerin hinaus bei der Ermittlung des Anspruches auf Ergänzungsleistungen nicht berücksichtigt werden. Die Beschwerdegegnerin hat die Unterhaltsleistungen daher zu Recht dem Einkommen angerechnet.

c) Der Beschwerdeführerin ist demnach folgendes Einkommen anzurechnen:

IV-Rente CHF 21'072.00 Familienrechtliche Unterhaltsleistungen CHF 18'381.70 Total Einkommen CHF 39'453.70

Zusammen mit den Ausgaben resultiert folgender Überschuss:

Total Einkommen CHF 39'453.70 Total Ausgaben -CHF 31’902.00 Einkommensüberschuss CHF 7'551.70

4. a) Die Beschwerdeführerin macht geltend, für ihre Diät und Medikamente Krankheitskosten von jährlich CHF 1’206.60 tragen zu müssen, die von der Beschwerdegegnerin nicht als Ausgabe anerkannt würden. Ebenfalls zu den Krankheitskosten gezählt werden notwendige Kosten für den Transport zur nächstgelegenen Behandlungsstätte, worunter die geltend gemachten Fahrtkosten von CHF 204.-- zum behandelnden Arzt in … fallen würden. Auch die von der Beschwerdeführerin bezifferten Kosten für Zahnarzt, Heilbad, Schuherhöhung und Brille von zusammengezählt CHF 2'774.55 sowie der Selbstbehalt Krankenkasse von CHF 1'618.80 sind Krankheitskosten und daher unter diesem Punkt zu behandeln.

b) Dazu ist vorauszuschicken, dass Krankheitskosten gemäss Art. 3d Abs. 1 ELG grundsätzlich nur dann erstattet werden, wenn bereits ein Anspruch auf Ergänzungsleistungen besteht. Sie werden demnach bei der Ermittlung des Anspruches auf Ergänzungsleistungen nicht berücksichtigt, sondern separat vergütet (vgl. Erwin Carigiet, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 152 f. sowie das dazugehörige Supplement, 121). Hat der Antragsteller aufgrund eines Einnahmenüberschusses keinen Anspruch auf Ergänzungsleistungen, so können die Krankheitskosten dennoch vergütet werden, soweit sie den Überschuss übersteigen, wenn die übrigen Voraussetzungen gemäss Art. 2 ELG erfüllt sind (Art. 19a der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen und Invalidenversicherung [ELV]). Bei jährlichen Krankheitskosten von CHF 5'803.95, wie sie von der Beschwerdeführerin beziffert werden, und einem Einnahmenüberschuss von CHF 7'551.70 bestünde damit ohnehin kein Anspruch auf Rückerstattung der Kosten, da sie den Überschuss nicht übersteigen.

c) Selbst wenn die Kosten jedoch höher wären als der Überschuss, könnten sie nicht vergütet werden. Medikamente können nur dann erstattet werden, wenn sie von der obligatorischen Krankenversicherung getragen werden (vgl. WEL N 5040; Carigiet, a.a.O., Supplement 124 f.). Was die Diät anbelangt, so können gemäss Art. 9 der Verordnung über die Vergütung von Krankheitsund Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) Diätkosten nur dann berücksichtigt werden, wenn sie lebensnotwendig sind. Aus beiden von der Beschwerdeführerin eingereichten Arztzeugnissen geht jedoch hervor, dass dieses Erfordernis vorliegend nicht erfüllt ist. Als Transportkosten zum nächstgelegenen Behandlungsort könnten lediglich die Kosten der öffentlichen Verkehrsmittel vergütet werden (Art. 15 Abs. 2 ELKV). Auch diese müsste die Beschwerdeführerin jedoch ausweisen, was sie vorliegend unterlässt. Ähnliches gilt für die Kosten für Heilbad, Zahnarzt, Schuhe und Brille sowie den Selbstbehalt der Krankenkasse. Sie alle fallen an sich unter die gemäss ELKV ersetzbaren Krankheitskosten, jedoch lediglich unter engen Voraussetzungen. Insbesondere ist vorliegend weder ihre medizinische Indikation noch ihre Höhe belegt. Die Krankheitskosten aber werden gemäss Art. 3d Abs. 1 ELG gerade deshalb separat abgerechnet, weil sie für ihre Rückerstattung genau ausgewiesen werden müssen. Die blosse Angabe eines Pauschalbetrages, wie ihn die Beschwerdeführerin vorliegend geltend macht, kann dafür nicht genügen.

5. Zuletzt wendet die Beschwerdeführerin gegen die Ablehnung ihres Antrages auf Ergänzungsleistungen ein, telefonisch durch einen Sachbearbeiter der Beschwerdegegnerin falsch informiert worden zu sein. Der Betreffende habe ihr vor ihrem Umzug versichert, in Graubünden denselben Anspruch auf Ergänzungsleistungen zu haben wie in St. Gallen. Sie macht damit sinngemäss eine Verletzung des durch Art. 9 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) garantierten Vertrauensschutzes geltend. Für die Annahme einer Verletzung von Art. 9 BV fehlt jedoch jedes Indiz. Die Tatsache, dass der Beschwerdeführerin in St. Gallen Ergänzungsleistungen gewährt worden waren, erklärt sich neben höheren Wohnungsund Lebensbedarfskosten in erster Linie daraus, dass der Kanton St. Gallen neben den ordentlichen Ergänzungsleistungen, die im ELG durch den Bund vorgeschrieben werden, freiwillig ausserordentliche Ergänzungsleistungen ausrichtet. Solche ausserordentlichen Ergänzungsleistungen existieren in Graubünden nicht. Es ist nicht erwiesen, dass der fragliche Sachbearbeiter der Beschwerdeführerin die Gewährung des Antrages zusicherte. Daneben gibt es weder einen Hinweis dafür, dass ihm bekannt war, dass sie ausserordentliche Ergänzungsleistungen bezog, noch dafür, dass er um die am alten Wohnort viel höheren Wohnkosten wusste. Unter diesen Umständen kann keine Verletzung von Art. 9 BV angenommen werden.

6. Gemäss Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie Art. 11 der kantonalen Verordnung über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen (VVS) ist das Verfahren mit Ausnahmen von leichtsinnig oder mutwillig geführten Prozessen kostenlos.

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.