Insurer Obligation to Pay Sickness Benefits Post-Employment Under Private Insurance Policy

8/11 Zusatzversicherung PVG 2016

Zusatzversicherung 8 Assicuranza cumplementara Assicurazione complementare

11 Assicurazione malattia. Indennità giornaliere secondo la LCA dopo la cessazione del rapporto d’impiego.

– Dopo la cessazione dell’impiego occorre distinguere tra la questione della copertura assicurativa e quella dell’ulteriore erogazione di prestazioni (cons. 3).

– Sotto l’egida della LAMal, non vi è alcun obbligo di ulteriore erogazione di prestazioni d’indennità giornaliera dopo la fine del rapporto di lavoro mentre, nell’ambito dell’assicurazione d’indennità giornaliera privata giusta la LCA, gli assicuratori malattia sono in principio tenuti all’ulteriore erogazione di prestazioni per quanto le CGA non prevedano altrimenti (cons. 4).

– Passaggio dell’assicurazione indennità giornaliera collettiva a quella individuale; obbligo di informazione (cons.

5).

Krankenversicherung. Taggeldversicherung gemäss VVG nach Beendigung des Arbeitsvertrages.

– Nach Beendigung des Arbeitsvertrages muss unterschieden werden zwischen der Versicherungsdeckung und der weiteren Auszahlung von Versicherungsleistungen (E.3).

– Unter dem KVG gibt es keinen Anspruch auf Taggelder nach Beendigung des Arbeitsvertrages; anders ist es in der privaten Versicherung gemäss VVG, bei der die Versicherung leistungspflichtig ist, es sei denn, die AGB sähen etwas anderes vor (E.4).

– Wechsel von der kollektiven zur individuellen Taggeldversicherung; Informationspflicht (E.5).

Considerando in diritto:

3. a) Concretamente si pone la questione di sapere se la convenuta era tenuta all’erogazione di prestazioni da parte dell’assicurazione collettiva dopo la cessazione del rapporto d’impiego. Con scritto 31 luglio 2014 l’attore disdiva il rapporto di lavoro per il

31 agosto 2014. La disdetta veniva controfirmata lo stesso giorno

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dal datore di lavoro per cui essa era tempestiva. Il fatto che durante il mese di agosto 2014 sia subentrata una inabilità lavorativa non ha alcuna ripercussione sul termine di disdetta, essendo stata la rescissione decisa dal lavoratore e non dal datore di lavoro. Ne consegue che il rapporto d’impiego cessava a tutti gli effetti il

31 agosto 2014.

b) Nell’ambito dell’assicurazione collettiva, il singolo dipendente esce dalla cerchia delle persone assicurate con la cessazione del rapporto di lavoro. A questo punto si pone la questione di un’eventuale «ulteriore copertura assicurativa» o di un’«ulteriore corresponsione di prestazioni». Questi due concetti vanno chiaramente differenziati, anche se nella prassi non viene sempre operata la necessaria distinzione (vedi sul tema Christoph häberli / DaviD husmann, Krankentaggeld, Versicherungsund arbeitsrechtliche Aspekte, Berna 2015, marginale 314). Dalla cessazione del rapporto d’impiego non esiste più una copertura assicurativa per tutte le nuove malattie che insorgono dopo la fine di detta relazione di lavoro. Per mantenere la copertura assicurativa è necessario che la persona interessata stipuli un’assicurazione individuale o passi ad un’altra assicurazione collettiva. Eccezionalmente può per legge persistere una copertura assicurativa anche dopo la cessazione del rapporto di lavoro se l’assicurato in determinati casi non è stato sufficientemente informato sulla possibilità di passare dall’assicurazione collettiva a quella individuale. L’obbligo di «continuare a fornire prestazioni» riguarda invece la necessità per l’assicuratore malattia di versare ulteriormente prestazioni per un’inabilità verificatasi durante la copertura assicurativa e il suo protrarsi oltre il termine di cessazione dell’impiego, ovvero dopo che la persona assicurata è uscita dalla cerchia degli assicurati (Christoph häberli / DaviD husmann, op. cit., marginale 315 ss).

4. a) Sotto l’egida della LAMal, non vi è alcun obbligo di ulteriore erogazione di prestazioni d’indennità giornaliera e quindi con la fine del rapporto di lavoro non cessa solo la copertura assicurativa, ma anche l’erogazione di prestazioni, giacché nell’assicurazione d’indennità giornaliera facoltativa il diritto all’erogazione di prestazioni per malattie intervenute prima della cessazione dell’assoggettamento all’assicurazione malattie termina, salvo disposizione contrattuale contraria, con la fine del contratto d’assicurazione (DTF 125 V 117 cons. 3c e decisione del Tribunale federale K 52/02 del 29 ottobre 2002 cons. 3.4 e per una critica a questa prassi Christoph häberli / DaviD husmann, op. cit., marginale 320 e alfreD maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 42). Giusta

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la prassi del Tribunale federale (DTF 127 III 106 cons. 3b), nell’ambito dell’assicurazione d’indennità giornaliera privata giusta la LCA invece, gli assicuratori malattia sono in principio tenuti all’ulteriore erogazione di prestazioni per quanto le CGA non prevedano altrimenti (esclusione o limitazione del numero di indennità giornaliere).

b) Nell’evenienza in oggetto, l’art. 25 CGA prevede che «Con l’estinzione della copertura assicurativa cessa il nostro obbligo di corrispondere prestazioni.» Tale disposizione contrattuale esonera pertanto l’assicuratore malattia dall’ulteriore obbligo di corrispondere indennità giornaliere oltre il 31 agosto 2014 anche per casi di malattia insorti prima della cessazione della copertura assicurativa.

5. a) Resta allora da stabilire se l’attore aveva un diritto alla continuazione della copertura assicurativa nell’assicurazione individuale. Ad eccezione dell’art. 100 cpv. 2 LCA che riguarda gli stipulanti e gli assicurati disoccupati, la LCA non contiene disposizioni sul passaggio dall’assicurazione collettiva a quella individuale. Solitamente tale possibilità è però prevista contrattualmente, come è il caso nella concreta fattispecie. Giusta l’art. 43 prima frase CGA, in caso di uscita dalla cerchia degli assicurati o di risoluzione del contratto, l’assicurato residente in Svizzera ha diritto di passare all’assicurazione individuale. In applicazione a tale disposto, l’assicurato avrebbe pertanto potuto passare dall’assicurazione collettiva a quella individuale e quindi mantenere la propria copertura assicurativa.

b) Per l’attore, la cessazione della copertura assicurativa sarebbe imputabile all’assicuratore malattia che non lo avrebbe tempestivamente informato. La tesi non è corretta. In applicazione all’art. 44 CGA, lo stipulante è tenuto ad informare tempestivamente l’assicurato che lascia l’azienda in merito al diritto di passaggio all’assicurazione individuale e al relativo termine. Questi disposti riprendono essenzialmente il contenuto dell’art. 3 cpv. 3 LCA il quale prevede che in caso di contratti collettivi che conferiscono un

diritto diretto alle prestazioni a persone diverse dallo stipulante, questi è tenuto ad informare tali persone sul contenuto essenziale, sulle modifiche e sullo scioglimento del contratto. L’assicuratore dal canto suo mette a disposizione dello stipulante la documentazione necessaria a tal fine.

c) Contrariamente a quanto vige nell’ambito dell’assicurazione malattie obbligatoria in virtù dell’art. 71 cpv. 2 LAMal, l’assicuratore LCA non ha alcun obbligo di rendere attento il dipendente

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sulla possibilità di passare dall’assicurazione collettiva a quella individuale. Il Tribunale federale respinge decisamente un tale obbligo d’informazione argomentando che l’assicuratore LCA che opera per l’indennità giornaliera secondo il volume dei salari non conosce le generalità degli assicurati collettivamente e non ha contatto diretto con gli stessi (sentenza del Tribunale federale 5C.41/2001 del 3 luglio 2001 cons. 2l).

d) Nell’evenienza concreta, a prescindere quindi dal fatto che l’assicuratore malattia non era neppure a conoscenza della cessazione del rapporto di impiego per il 31 agosto 2014, allo stesso non spettava neppure alcun obbligo di informare l’attore sulla possibilità di passare dall’assicurazione collettiva a quella individuale. Ne consegue che le pretese avanzate dall’attore nei confronti dell’assicuratore malattia non meritano accoglienza neppure sotto questo aspetto, per cui non si rende neppure necessario statuire sull’esistenza o meno di una effettiva inabilità lavorativa dopo il 23 settembre 2014. S 15 115 Sentenza del 23 febbraio 2016