Insurer Liability for Delayed Benefit Suspension Decisions and Evidentiary Standards in Claim Denial

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genüber dem Versicherer auskunftspflichtig, der Versicherer hat jedoch keine Befugnisse, die Auskunftspflicht durchzusetzen oder deren Verletzung zu sanktionieren. Dem Einwand, dass Vertrauensarzt Dr. Z. die Arbeitsunfähigkeit lediglich geschätzt habe, ist entgegenzuhalten, dass die gewählte Formulierung einzig offen legt, dass bei Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ein Ermessensspielraum besteht. Am Ergebnis vermag dies aber nichts zu ändern. Die Beschwerdegegnerin hat den Sachverhalt so weit als möglich abgeklärt.

Dass ein die Arbeitsunfähigkeit zeitlich dokumentierendes Arztzeugnis nicht in Frage gestellt werden und diesbezüglich keine andern Erhebungen mehr angestellt werden dürfen, ist klar rechtsirrtümlich. Demnach war die Beschwerdegegnerin berechtigt, die Taggelder für den genannten Zeitraum abzulehnen. Die Beschwerde erweist sich somit als unbegründet und ist abzuweisen. S 02 69 Urteil vom 3. Mai 2002 Dagegen an das Eidgenössische Versicherungsgericht erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde noch hängig.

9 Krankenversicherung. Leistungseinstellung.

— Verlangt eine versicherte Person, der die Einstellung von Leistungen in Aussicht gestellt worden ist, eine anfechtbare Verfügung und kommt die Versicherung ohne besondere Gründe dem Begehren nur mit grosser Verzögerung nach, so kann die Einstellung frühestens im Zeitpunkt wirksam werden, zu dem dieVerfügung ergeht.

Assicurazione malattie. Sospensione delle prestazioni.

— Se una persona assicurata, alla quale è stata comminata la sospensione delle prestazioni, pretende l’emanazione di una decisione impugnabile e l’assicuratore senza ragioni particolari dà seguito alla richiesta solo con gran ritardo, la sospensione può espletare i suoi effetti al più presto a partire dal momento dell’emanazione della decisione.

Erwägungen:

2. b) Die Versicherung ihrerseits will bereits ab 1. August 2000 die Kosten der neuraltherapeutischen Behandlung nicht mehr übernehmen. Gemäss Art. 80 Abs. 1 und 2 KVG kann eine

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versicherte Person, sofern sie mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden ist, verlangen, dass dieser innerhalb von 30 Tagen eine schriftlich begründete Verfügung ausstellt. Die Beschwerdeführerin ersuchte am 27. Oktober 2000 um Erlass einer solchen Verfügung, da sie mit der ihr durch Schreiben vom 5. Oktober 2000 angekündigten Leistungseinstellung per 1. August 2000 nicht einverstanden war. Die Versicherung hätte es in der Hand gehabt, die Verfügung umgehend zu erlassen und die Leistungen entsprechend früher einzustellen.Trotz zwei Erinnerungsschreiben der Beschwerdeführerin vom 11. Dezember 2000 und vom 12. März 2001 wurde die anbegehrte Verfügung jedoch erst fünf Monate später, nämlich am 6. April 2001 ausgestellt. Für die Nichteinhaltung der gesetzlichen Frist von Art. 80 Abs. 1 KVG werden von der Versicherung keine rechtfertigenden Gründe genannt. Die Leistungseinstellung auf einen früheren Zeitpunkt als das Verfügungsdatum wäre deshalb mit dem Grundsatz der Rechtssicherheit nicht vereinbar. Im Dispositiv der Verfügung vom 6. April 2001 ist im Übrigen das Datum des 1. August 2000 nicht explizit vermerkt, sondern es wird nur die «weitere Kostenübernahme für die Myombehandlung» abgelehnt. Lediglich aus der Verfügungsbegründung geht hervor, dass die Leistungseinstellung rückwirkend per 1. August 2000 erfolgen soll.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Versicherung ab dem 6. April 2001 nicht mehr zur Kostenübernahme verpflichtet war, da die Myombehandlung ab diesem Zeitpunkt rechtsgenüglich als nicht mehr wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG ausgewiesen war. Die Beschwerde ist deshalb teilweise gutzuheissen. S 01 260 Urteil vom 3. Mai 2002

10 Assicurazione malattie. Costi della degenza ospedaliera a carico dell’assicurato giusta l’art. 64 cpv. 5 LAMal e l’art. 104 OAMal. Interpretazione delle nozioni di «famiglia» e di «oneri di famiglia.»

— Il vecchio padre che vive nell’economia domestica della figlia è esonerato dal contributo al costo di degenza ospedaliera giusta quanto stabilito all’art. 104 OAMal (cons. 1, 5).

— Principi che regolano l’interpretazione di una disposizione legale (cons. 2).