Jurisdiction over Private Law Disputes Between Insurers and Service Providers in Supplementary Health Insurance
Schweiz · Kanton Graubünden (CH-GR)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe court determined that civil courts, not administrative or social insurance courts, have jurisdiction over private law disputes between insurers and service providers concerning supplementary health insurance governed by the Insurance Contract Act, except where cantons explicitly grant jurisdiction to their social insurance courts (as one canton did for disputes between insurers and the insured based on supplementary insurance). Specifically, disputes between insurers and service providers regarding claims arising from private insurance law are not covered by the provision that grants social insurance courts authority over certain insurer-related matters, meaning such cases fall under the purview of the competent local and substantive civil court unless otherwise regulated. Therefore, a claim by a service provider seeking payment from an insurer for hospital stays under private supplementary insurance, evidenced by guarantees explicitly mentioning private law, correctly falls under the jurisdiction of the civil court, and the material scope of the claim must first be decided by that court.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 47 VAG, Art. 85 VAG, Art. 63 Abs. 2 lit. b VRG, Art. 86 KVG, Art. 87 KVG, Art. 89 KVG; Jurisdiction over Private Law Disputes Between Insurers and Service Providers in Supplementary Health Insurance: Specifically, disputes between insurers and service providers regarding claims arising from private insurance law are not covered by the provision that grants social insurance courts authority over certain insurer-related matters, meaning such cases fall under the purview of the competent local and substantive civil court unless otherwise regulated. Therefore, a claim by a service provider seeking payment from an insurer for hospital stays under private supplementary insurance, evidenced by guarantees explicitly mentioning private law, correctly falls under the jurisdiction of the civil court, and the material scope of the claim must first be decided by that court.
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KI-generiertThis provision was discussed as the basis (or lack thereof) for jurisdiction over private insurance disputes between insurers and service providers.
This provision was discussed in relation to cantonal jurisdiction over social insurance matters, specifically concerning the possibility of assigning private insurance disputes to social insurance courts.
Volltext
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8 PKG 2006
8 – Zuständigkeit der Zivilgerichte – und nicht des Verwaltungsgerichts gestützt auf Art. 47 VAG vom 23. Juni 1978 (nun Art. 85 VAG vom 17. Dezember 2004) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 und Abs. 2 lit. a GrV über das Verfahren in Sozialversicherungssachen (nun Art. 63 Abs. 2 lit. b VRG) – zur Beurteilung privatrechtlicher Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nachVersicherungsvertragsgesetz.
Aus den Erwägungen:
2. Bei Streitigkeiten um Leistungen im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 ff. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG, SR 832.10) können sich die Versicherten oder sonst wie legitimierte Dritte gegen Einspracheentscheide der Versicherer bzw. gegen deren Verfügungen, gegen die eine Einsprache ausgeschlossen ist, mittels Beschwerde beim betreffenden kantonalen Versicherungsgericht (in Graubünden beim Verwaltungsgericht) zur Wehr setzen (Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, SR 830.1, und Art. 86 KVG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 lit. b Ziff. 4 der Verordnung über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen, BR 542.300). – Die Beurteilung von Streitigkeiten im genannten Bereich zwischen Versicherern fällt ebenso in die Zuständigkeit des jeweiligen kantonalen Versicherungsgerichts (Art. 87 KVG). – Kommt es aber auf dem Gebiet der obligatorischen Krankenversicherung zu Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern, hat hierüber ein kantonales Schiedsgericht zu befinden (Art. 89 KVG in Verbindung mit Art. 13 Abs. 1 der Verordnung über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen).
Streitigkeiten unter Versicherern sowie zwischen Versicherern und Versicherten aus den dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG, SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind privatrechtlicher Natur und obliegen damit gemäss Art. 47 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (Versicherungsaufsichtsgesetz, VAG, SR 961.01) der Beurteilung durch die Zivilgerichte, es sei denn, die Kantone erklärten hierfür, wie es der Kanton Graubünden gemacht hat, ihre Sozialversicherungsgerichte (in Graubünden das Verwaltungsgericht) für zuständig (Art. 1 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 und Abs. 2 lit. a der Verordnung über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen; vgl. überdies Niccolò Raselli, Verfahrensrechtliche Probleme bei der Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, SZS 2005 S. 273 ff.). – Auf umbruch_2006.qxp 12.10.2007 14:32 Uhr Seite 55
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Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern über Ansprüche aus Privatversicherungsrecht ist Art. 47 VAG hingegen sowohl von seinem Wortlauf wie seiner Zweckbestimmung her nicht anwendbar; die genannte Parteienkonstellation wird in dessen Absatz 1 nicht erwähnt und es fehlt bei ihr der sozialpolitische Grund für die in den Absätzen 2 und 3 vorgesehenen Verfahrenserleichterungen (BGE 127 III 421 E. 2 S. 424 f.). Damit entfällt die Möglichkeit, solche Geschäfte gestützt auf Art. 47 VAG in Verbindung mit Art. 1 der Verordnung über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen ebenfalls dem Verwaltungsgericht zuzuweisen. Sie sind vielmehr mangels einer gegenteiligen Regelung vom örtlich und sachlich zuständigen Zivilgericht an die Hand zu nehmen.
Welcher Rechtsweg im konkreten Fall einzuschlagen ist, beurteilt sich nach den von der Klägerin geltend gemachten Ansprüchen und der von ihr hierzu gegebenen Begründung (Urteil des EVG vom 15. April 2004, K 5/03, E. 2.2, RKUV 2004 S. 241). Die materielle Anspruchsprüfung ist demgegenüber noch nicht Gegenstand des Eintretensentscheids, sie erfolgt vielmehr erst bei Erlass des Sachurteils.
Mit den insgesamt Fr. 27 130.60 samt Zins, deren Bezahlung die Z.
vom Y. verlangt und auf dem Prozessweg zu erwirken sucht, sollen nach der eigenen Darstellung der Klägerin Leistungen abgegolten werden, die sie für eine Versicherungsnehmerin des Beklagten erbracht habe, und zwar in Zusammenhang mit zwei Spitalaufenthalten auf der Privatabteilung der von ihr (der Klägerin) betriebenen Klinik in Zürich (19.–22.11.2001 bzw. 22.4.– 3.5.2002). Sie beruft sich hierzu auf zwei Kostengutsprachen des Beklagten, welche auf die genannte stationäre Behandlung Bezug nehmen und den ausdrücklichen Vermerk Privat VVG enthalten. Daraus leitet die Z. ab, dass keine sozialversicherungsrechtlichen Leistungen nach KVG Gegenstand des Abrechnungsverhältnisses mit dem Y. seien, sondern ausschliesslich solche nach VVG. Wollte sie damit aber, als es zum Streit kam, Ansprüche aus Privatversicherungsrecht einklagen, hat sie sich zu Recht nicht an das kantonale Schiedsgericht, sondern an ein Zivilgericht gewandt. Örtlich und sachlich zuständig ist diesfalls, wie in E. 1 gesehen, das Bezirksgericht Maloja. – Ob hinlänglich bewiesen ist, dass sämtliche in Rechnung gestellten Leistungen auch tatsächlich erbracht wurden, braucht im jetzigen Zeitpunkt nicht näher untersucht zu werden, ebenso wenig, ob sie trotz der genannten Kostengutsprachen zum Teil nach den auf die Pflichtleistungen gemäss Grundversicherung anwendbaren Ansätzen abzugelten sind, unter Beach-tung also des in Art. 44 KVG verankerten Tarifschutzes. Hierüber hat die Vorinstanz zuerst ein Sachurteil zu fällen.
ZB 05 40 Urteil vom 8. November 2005