Insurance Tribunal Approves Expert Witness for Medical Practice Review After Remand

REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POUVOIR JUDICIAIRE A/2796/2006 ATAS/983/2011

ORDONNANCE D’EXPERTISE

DU TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES

du 19 octobre 2011

Chambre 7

En la cause

AGRISANO ASSUREUR-MALADIE ET ACCIDENTS, sise demanderesses Laurstrasse 10, 5200 BRUGG Groupe I

AQUILANA VERSICHERUNG, sise Bruggerstrasse 46, 5401 BADEN

ASSURA SA - ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, sise avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 PULLY

ATUPRI KRANKENKASSE, sise Zieglerstrasse 29, 3000 BERN 65

AUXILIA ASSUREUR-MALADIE ET ACCIDENTS, sise à 1941 VOLLEGES

AVANEX, Droit des assurances, sise chemin de la Colline 12, 1001 LAUSANNE

AVANTIS ASSUREUR-MALADIE ET ACCCIDENTS, sise à 1920 MARTIGNY

AVENIR ASSURANCES, sise à 1700 FRIBOURG

Siégeant : Maya CRAMER, Présidente.

CAISSE MALADIE DE LA FONCTION PUBLIQUE, sise à 1700 FRIBOURG

CAISSE-MALADIE DE TROISTORRENTS, sise place du Village 24, 1872 TROISTORRENTS

CAISSE-MALADIE 57, sise chemin de Surinam 7, 1211 Genève

CAISSE-MALADIE EOS, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

CMBB, Caisse Maladie, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS, sise Bundesplatz 15, 6002 LUZERN

CSS VERSICHERUNG, sise Rösslinattstrasse 40, 6002 LUZERN

E.G.K. GESUNDHEITSKASSE, sise Brislachstrasse 2, 4242 LAUFEN

EASY SANA, sise à 8001 ZURICH

FONDATION NATURA ASSURANCES, sise rue Général Voirol 1, 2710 TAVANNES

GALENOS ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, sise Militärstrasse 36, 8023 ZURICH

GROUPE MUTUEL, sise rue du Nord 5, 1920 Martigny

HELSANA VERSICHERUNGEN AG, sise à 8081 ZURICH

HERMES, sise à 1920 MARTIGNY

INTRAS, sise rue Blavignac 10, 1227 CAROUGE

KOLPING KRANKENKASSE AG, sise Ringstrasse 16, 8600 DUBENDORF

KPT/CPT CAISSE-MALADIE, sise à 3001 BERN

LA CAISSE VAUDOISE, sise à 1000 LAUSANNE

MUTUEL ASSURANCES, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

A/2796/2006

OKK SCHWEIZ, sise rue Hans-Fries 2, 1700 FRIBOURG

PANORAMA, sise à 8000 ZURICH

PHILOS, sise Riond-Bosson, 1131 TOLOCHENAZ

PROGRES ASSURANCES SA, Droit des assurances, sise à 8081 ZURICH

PROVITA GESUNDHEITSVERSICHERUNG AG, sise Brunngasse 4, 8401 WINTERTHUR

SANATOP ASSURANCES SA, sise à 1000 LAUSANNE 3

SANITAS KRANKENVERSICHERUNG, sise Lagerstrasse 107, 8021 ZURICH

SANSAN, sise rue de Versailles 6, 1009 PULLY

SUPRA CAISSE-MALADIE, sise chemin de Primerose 35, 1003 LAUSANNE

SWICA GESUNDHEITSORGANISATION, sise Römerstrasse, 38, 8401 WINTERTHUR, CH

UNIVERSA, sise Rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

WINCARE VERSICHERUNGEN, sise Konradstrasse 14, 8401 WINTERTHUR

AQUILANA VERSICHERUNG, sise Bruggerstrasse 46, demanderesses 5401 BADEN Groupe II

ASSURA SA - ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, sise Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 PULLY

ATUPRI KRANKENKASSE, sise Zieglerstrasse 29; 3000 BERN 65

AVANTIS ASSUREUR-MALADIE ET ACCCIDENTS, sise à 1920 MARTIGNY

AVENIR ASSURANCES, sise à 1700 FRIBOURG

CAISSE MALADIE DE LA FONCTION PUBLIQUE, sise à 1700 FRIBOURG

A/2796/2006

CAISSE-MALADIE DE TROISTORRENTS, sise place du Village 24, 1872 TROISTORRENTS

CAISSE-MALADIE 57, sise chemin de Surinam 7, 1211 Genève 13

CAISSE-MALADIE EOS, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

CMBB, Caisse Maladie, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS, sise Bundesplatz 15, 6002 LUZERN

CSS VERSICHERUNG, sise Rösslinattstrasse 40, 6002 LUZERN

E.G.K. GESUNDHEITSKASSE, sise Brislachstrasse 2, 4242 LAUFEN

EASY SANA, sise à 8001 ZURICH

FONDATION NATURA ASSURANCES, sise rue Général Voirol 1, 2710 TAVANNES

GROUPE MUTUEL, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

HELSANA VERSICHERUNGEN AG, sise à 8081 ZURICH

HERMES, sise à 1920 MARTIGNY

INTRAS, sise rue Blavignac 10, 1227 CAROUGE

KOLPING KRANKENKASSE AG, sise Ringstrasse 16, 8600 DUBENDORF

KPT/CPT CAISSE-MALADIE, sise à 3001 BERN

LA CAISSE VAUDOISE, sise à1000 LAUSANNE

MUTUEL ASSURANCES, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

PANORAMA, sise à 8000 ZURICH

PHILOS, sise Riond-Bosson, 1131 TOLOCHENAZ

PROGRES ASSURANCES SA, Droit des assurances, sise à 8081 ZURICH

A/2796/2006

PROVITA GESUNDHEITSVERSICHERUNG AG, sise Brunngasse 4, 8401 WINTERTHUR

SANITAS KRANKENVERSICHERUNG, sise Lagerstrasse 107, 8021 ZURICH

SUPRA CAISSE-MALADIE, sise chemin de Primerose 35, 1003 LAUSANNE

SWICA GESUNDHEITSORGANISATION, sise Römerstrasse, 38, 8401 WINTERTHUR

UNIVERSA, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

WINCARE VERSICHERUNGEN, sise Konradstrasse 14, 8401 WINTERTHUR

ASSURA SA - ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, demanderesses sise Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 PULLY Groupe III ATUPRI KRANKENKASSE, sise Zieglerstrasse 29, 3000 BERN 65

AUXILIA

AVENIR ASSURANCES, sise à 1700 FRIBOURG

CMBB, Caisse Maladie, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS, sise Bundesplatz 15, 6002 LUZERN

CSS VERSICHERUNG, sise Rösslinattstrasse 40, 6002 LUZERN

E.G.K. GESUNDHEITSKASSE, sise Brislachstrasse 2, 4242 LAUFEN

HELSANA VERSICHERUNGEN AG, sise 8081 ZURICH

HERMES, sise à1920 MARTIGNY

INTRAS, sise rue Blavignac 10, 1227 CAROUGE

KOLPING KRANKENKASSE AG, sise Ringstrasse 16, 8600 DUBENDORF

A/2796/2006

KPT/CPT CAISSE-MALADIE, sise 3001 BERN

LA CAISSE VAUDOISE, sise 1000 LAUSANNE

MUTUEL ASSURANCES, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

PHILOS, sise Riond-Bosson, 1131 TOLOCHENAZ

PROGRES ASSURANCES SA, Droit des assurances, sise à 8081 ZURICH

SANITAS KRANKENVERSICHERUNG, sise Lagerstrasse 107, 8021 ZURICH

SWICA GESUNDHEITSORGANISATION, sise Römerstrasse, 38, 8401 WINTERTHUR

UNIVERSA, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY

MOVE SYMPANY, sise Jupiterstrasse 15, 3000 BERN 15

WINCARE VERSICHERUNGEN, sise Konradstrasse 14, 8401 WINTERTHUR

Toutes représentées par SANTESUISSE Genève, et faisant élection de domicile en l'étude de Maître BONARD Yves

contre

Docteur L___________, domicilié à MEYRIN, comparant avec défendeur élection de domicile en l'étude de Maître LACHENAL Bernard

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- 7/13-

Vu les demandes, la procédure et les conclusions ;

Vu l’arrêt du Tribunal arbitral des assurances du 11 décembre 2009 (ATAS/1684/2009) ;

Vu l’arrêt du 14 janvier 2011 du Tribunal fédéral (cause 9C_167/2010) annulant le jugement précité et renvoyant la cause au Tribunal de céans pour instruction complémentaire sous forme de mise en œuvre d’une expertise analytique des cas particulièrement lourds et coûteux traités par le défendeur au cours des années 2004 à 2006 par un expert extra-cantonal ;

Vu les propositions d’experts des parties et leurs objections ;

Vu le courrier du 20 avril 2011 du Tribunal de céans communiquant aux parties un projet de mission d’expertise et vu leurs remarques;

Attendu que, s'agissant du choix de l’expert, le défendeur s’oppose à ce que le Dr M___________ et le Prof. N__________ soient mandatés, en raison de leur manque d’expérience de la pratique privée, tout en relevant un manque de maîtrise de la langue française du Prof. N__________ ;

Que le défendeur relève également, concernant le Prof. N__________, que celui-ci travaille au service d'au moins deux parties demanderesses en qualité de médecinconseil, à savoir HELSANA Assurances et PROGRESS Assurances SA, qu'il est actif dans le "Medical Board" qui évalue le rapport coûts/bénéfices de certains traitements oncologiques et qu'il a pris des positions restrictives concernant certains médicaments et la médecine privée pour les traitements du cancer;

Que les demanderesses font valoir, en ce qui concerne le Dr O__________ proposé par le défendeur, que celui-ci fait partie du Groupement des oncologues de Genève, dont le défendeur est également membre, de sorte qu’il y a un risque que ce médecin puisse subir des pressions et qu’il ne soit pas considéré comme étant réellement choisi hors du canton ;

Que les demanderesses s'opposent également à la désignation du Prof. P__________ en tant qu'expert au motif que celui-ci fait partie du comité de la Société suisse d'oncologie médicale (SSOM) qui est présidée par le Dr Q__________, lequel a adressé au Président de SANTESUISSE une injonction afin que la question relative à la comparaison de la pratique du défendeur avec les Guidelines "SSMO" (recte ESMO) soit retirée, démontrant par là que la SSOM "est manifestement partie prenante dans cette affaire, par rapport à la manière dont l'expert serait susceptible de conduire son examen de la pratique du défendeur, et par conséquent influencer son résultat et ses propres conclusions";

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- 8/13-

Que les demanderesses produisent à l'appui de leurs dires le courrier électronique du

8 juin 2011 du Dr Q__________ au directeur de SANTESUISSE, l'invitant à retirer, en tant représentant des demanderesses dans la présente procédure, sa requête tendant à ce que l'expert mandaté compare la pratique du médecin incriminé aux Clinical Practice Guidelines de la l'European Society for Medical Oncology - ESMO (ci-après: les Guidelines), sous-entendant par cette requête que les traitements qui diffèrent de ces recommandations doivent être considérés comme non économiques;

Que le Dr Q__________ expose dans cette missive en substance que ces directives constituent un consensus entre spécialistes concernant le standard minimal pour tous les habitants de l'Union européenne (UE), sans qu'il puisse être considéré pour autant que les traitements qui ne sont pas mentionnés dans ces directives soient automatiquement non économiques; que le caractère approprié des traitements qui ne sont pas contenus dans ces directives doit être évalué de façon individuelle et que l'oncologue doit pouvoir supposer, en particulier pour des médicaments qui ont été admis par Swissmedic pour une indication et qui figurent dans la liste des médicaments, que les critères de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité soient remplis, même s'ils ne figurent pas dans les Guidelines, d'autant plus qu'il existent d'autres recommandations, telles que NCCN, British Cancer Agency, ASCO, PDQ NCI Oncopedia;

Que le défendeur admet, dans ses écritures du 2 août 2011, avoir parlé au Dr Q__________ de la requête en cause, tout en relevant que rien n'indique que le Prof. P__________ aurait été associé ou aurait eu connaissance de cette démarche; qu'en tout état de cause, il serait difficile, voire impossible, de trouver un expert oncologue qui n'est pas membre de la SSMO, selon le défendeur;

Que les Prof. N__________ et P__________, ainsi que le Dr O__________ ont d'ores et déjà informés le Tribunal de céans qu'ils étaient prêts à accepter un mandat d'expertise, alors que le Dr M___________ a décliné un tel mandat;

Attendu qu’en vertu de l'art. 39 al. 2 de la loi sur la procédure administrative, du

12 septembre 1985 (LPA ; RS E 5 10), les causes de récusation prévues à l'art. 15 LPA s'appliquent;

Qu'aux termes de l'al. 1 de cette disposition, dans sa teneur valable dès le 1er janvier 2011, les membres des autorités administratives doivent se récuser s'ils ont un intérêt personnel dans l'affaire (let. a), s'ils sont parents ou alliés d'une partie en ligne directe ou jusqu'au troisième degré inclusivement en ligne collatérale ou s'ils sont unis par mariage, fiançailles, par partenariat enregistré, ou mènent de fait une vie de couple (let. b), s'ils représentent une partie ou ont agi pour une partie dans la même affaire (let. c) ou s'il existe des circonstances de nature à faire suspecter leur partialité (let. d);

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- 9/13-

Qu'en ce qui concerne le Dr O__________, le Tribunal de céans admet qu’il y a un risque d’une trop grande proximité entre ce dernier et le défendeur, dès lors que le Dr O__________ est domicilié dans le canton de Genève et fait également partie du Groupement des oncologues de Genève ;

Que, quant au Prof. N__________, le fait que celui-ci est médecin-conseil de certaines demanderesses constitue, de l'avis du Tribunal de céans, une circonstance de nature à mettre en cause son impartialité, le médecin-conseil étant amené à défendre les intérêts des assureurs-maladie, dont l'intérêt consiste précisément à maintenir les coûts médicaux le plus bas possible;

Que, s'agissant du Prof. P__________, le Tribunal estime cependant qu'il n'existe pas de circonstance faisant suspecter son impartialité;

Qu'en effet, même s'il est dans le comité de la SSMO qui est intervenu pour que la requête des demanderesses concernant les Guideslines soit retirée, cela n'est pas propre à faire suspecter sa partialité, dès lors que la question de l'évaluation de la pratique médicale d'un oncologue en fonction de ces Guidelines constitue une question juridique que devra trancher le Tribunal de céans;

Que la mission de l'expert ne consistera par ailleurs pas à évaluer la pratique médicale uniquement sur la base de ces Guidelines, et que si des questions y ont traits, cela a uniquement pour but de fournir des informations au Tribunal de céans sur la différence de la pratique médicale du défendeur par rapport à ces recommandations, sans pour autant préjuger leur application;

Que le Tribunal de céans confiera par conséquent le mandat d'expertise au Prof. P__________;

Attendu que, s’agissant de la mission d’expertise, le défendeur demande en premier lieu que les écritures du 20 mai 2011 des demanderesses s'y rapportant soient écartées;

Qu'il convient toutefois de rappeler que la procédure est régie par la maxime d'office, ce qui autorise la juridiction à tenir compte d'écritures spontanées ou déposées hors délai, pour autant qu'elle juge leur contenu pertinent;

Qu'il ne sera par conséquent pas donné suite à cette requête;

Que le Tribunal de céans tiendra par ailleurs compte de certaines remarques des parties concernant la mission de l'expert;

Qu’en ce qui concerne les questions proposées par les demanderesses qui se rapportent aux Guidelines, il est vrai que ces recommandations semblent constituer des standards

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minimaux européens; que, dans la mesure où la qualité des traitements du défendeur n’est pas contestée, la référence à celles-ci ne paraît a priori pas pertinente;

Qu'il ne s'agit toutefois pas, à ce stade de la procédure, de préjuger de l'application de ces Guidelines, de sorte que le Tribunal de céans admettra certaines questions y relatives;

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PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES:

Statuant préparatoirement

A. Ordonne une expertise judiciaire de la pratique médicale du défendeur.

B. La confie au Prof. P__________

C. Dit que la mission de l'expert sera la suivante :

- Prendre connaissance du dossier de la présente procédure, en particulier des arguments présentés par le Dr L___________.

- Sélectionner pour chaque année de 2004, 2005 et 2006 15 dossiers parmi les cas les plus lourds et coûteux désignés par le Dr L___________, lesquels devront être représentatifs de traitements de cancers différents et de patients d'âges différents.

- Inviter le Dr L___________ à lui remettre les dossiers originaux sélectionnés à bref délai, ainsi que toute autre pièce que l’expert jugera nécessaire pour l’exécution de sa mission, s'ils ne figurent pas dans le dossier de la présente procédure.

- Examiner les dossiers sélectionnés.

- Prendre tout renseignement utile auprès du Dr L___________, ainsi que de tout autre tiers.

D. Établir un rapport écrit et répondre notamment aux questions suivantes :

1. Quels sont les caractéristiques du cabinet et de la pratique médicale du Dr L___________?

2. Sur l'ensemble des dossiers examinés, quel est le pourcentage de thérapies adjuvantes et palliatives?

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3. Dans combien de cas, le Dr L___________ a-t-il le cas échéant fait appel à des produits "hors étiquette"? L'administration de tels produits était-elle justifiée par une utilité thérapeutique importante?

4. Les protocoles thérapeutiques correspondent-ils aux Guidelines ESMO?

Dans la négative, la différence de ces protocoles par rapport aux Guidelines est-elle justifiée et pour quelles raisons? Quel est le cas échéant la différence de prix entre les traitements adoptés par le Dr L___________ et des traitements correspondant aux Guidelines, pour le même type de cancer en cause?

5. La durée des perfusions des chimiothérapies était-elle conforme aux directives des fabricants mentionnés dans le Compendium des médicaments?

6. En cas d'association de médicaments, respectait-elle les limitations de la liste des spécialités et correspondait-elle aux Guidelines?

7. Dans les dossiers examinés, les mesures diagnostiques et thérapeutiques entreprises, notamment les chimiothérapies, étaient-elles justifiées?

D'autres mesures plus économiques auraient-elles pu être entreprises?

8. En résumé, l’examen des dossiers sélectionnés du Dr L___________ révèle-t-il, respectivement infirme-t-il, une pratique non économique constitutive de polypragmasie?

9. Si sa pratique ne devait pas être conforme au principe de l’économicité, en tout ou partie, à quel pourcentage du chiffre d’affaires du cabinet du Dr L___________, en 2004, 2005 et 2006, évaluez-vous le surcoût engendré par une pratique non-conforme audit principe?

B. Invite le Dr P__________ à déposer le plus rapidement possible un rapport en cinq exemplaires au Tribunal de céans.

C. Réserve le fond.

F. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux

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conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière La Présidente

Florence SCHMUTZ Maya CRAMER

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties par le greffe le

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