Insured vs. Insurer: Hospitalization Coverage Dispute and Procedural Non-Compliance
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual, under tutelage, appealed an insurer's decision to cover only a portion of their hospitalization costs, claiming the latter part of the stay was unjustifiable, which led the insurer to only pay the nursing home rate. The court, noting that neither the insurer nor the hospital had referred the dispute to the competent Arbitration Tribunal as required, exercised its authority to summon the hospital as a third party, as the outcome of the appeal could affect the hospital's legal standing, particularly concerning the billing procedure which appeared contrary to the third-party payment principle and basic health insurance rules.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 71 LPA, Art. 56V LOJ; Insured vs. Insurer: Hospitalization Coverage Dispute and Procedural Non-Compliance: The court, noting that neither the insurer nor the hospital had referred the dispute to the competent Arbitration Tribunal as required, exercised its authority to summon the hospital as a third party, as the outcome of the appeal could affect the hospital's legal standing, particularly concerning the billing procedure which appeared contrary to the third-party payment principle and basic health insurance rules.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision was used to order the joinder of the Hospitals as interested parties because their legal situation could be affected by the outcome of the procedure.
This provision establishes the jurisdiction of the Cantonal Social Insurance Tribunal to rule on the case.
Texte complet
A/1749/2004
### [ATAS/896/2004](/apps/decis/fr/atas/show/1957276) du 09.11.2004 ( LAMAL )
[](/apps/decis/fr/atas/file/2004/0008/ATAS_000896_2004_A_1749_2004.pdf)
[Par ces motifs](#PCM)
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/1749/04/2/LAMal ATAS/896/2004 ORDONNANCE DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES
2ème chambre du mardi 9 novembre 2004
En la cause
Madame E__________, soit pour elle son tuteur Me Philippe JUVET, avocat, dont l’Etude est sise 2, rue de la Fontaine à Genève, · Recourante
contre
SWICA ASSURANCE-MALADIE SA, Römerstrasse 38 à Winterthur/Zürich · Intimée
et
ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS · appelés en cause
ATTENDU EN FAIT
Que Madame E__________ (ci-après la recourante), née en 1914, sous tutelle depuis le 7 novembre 2003, est assurée pour l’assurance-maladie de base et une complémentaire auprès de la SWICA ORGANISATION DE SANTE (ci-après SWICA), depuis 1996 ;
Que la recourante a été hospitalisée aux ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS du 26 mars au 16 mai 2002 ;
Que par décision du 11 décembre 2003 notifiée au curateur de la recourante, SWICA indique ne prendre en charge l’hospitalisation entre le 27 avril et le 16 mai qu’à hauteur de 70 fr. par jour, soit le tarif applicable aux EMS, au motif que l’hospitalisation pendant cette période ne se justifiait pas ;
Que suite à son opposition, SWICA a confirmé sa position par décision sur opposition du 22 juillet 2004 ;
Que dans son recours du 19 août 2004, la recourante expose que vu son âge et son état de santé (démence mixte), l’hospitalisation se justifiait parfaitement et qu’en outre, les disputes entre l’assurance et l’hôpital ne la concernent pas ;
Que dans sa réponse du 20 septembre 2004, SWICA reprend son argumentation selon laquelle le traitement aurait pu se faire de façon ambulatoire, et que la recourante a été informée de la prise en charge limitée;
Que lors de l’audience de comparution personnelle des parties, qui s’est tenue en date du 2 novembre 2004, la recourante a expliqué que les ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS s’étaient alors adressé directement à elle, par une facture du 29 novembre 2002 puis par la notification d’un commandement de payer ;
Qu’il apparaît que ni SWICA ni les ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS n’ont saisi le Tribunal arbitral, pourtant compétent en la matière ;
CONSIDERANT EN DROIT
Que conformément à l’art. 56V de la loi sur l’organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales est compétent pour statuer dans la présente cause ;
Qu’à teneur de l'art. 71 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA), l'autorité peut, d'office ou sur requête, ordonner l'appel en cause de tiers dont la situation juridique est susceptible d'être affectée par l'issue de procédure.
Que dans ce cas, ils acquièrent les droits et obligations des parties et la décision leur devient opposable.
Qu’en l'espèce, vu l’absence de saisine du Tribunal arbitral, le Tribunal de céans devra trancher la question litigieuse entre SWICA et les ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS, de sorte que la situation juridique de ceux-ci pourrait être affectée par l'issue de la présente procédure, en particulier si le Tribunal de céans arrivait à la conclusion que la somme réclamée n’est pas due ;
Que d’autre part, la procédure mise en place par les ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS semble contraire tant au principe du tiers payant qu’aux règles de base de la LAMal ;
Qu’il se justifie par conséquent d'appeler en cause les ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS.
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES
Statuant préparatoirement
Appelle en cause les ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS .
Leur communique les écritures de la cause.
Leur impartit un délai au 30 novembre 2004 pour consultation éventuelle du dossier au greffe et détermination.
Dit que la cause sera convoquée en comparution personnelle des parties le 21 décembre 2004 (convocation suivra).
Le greffier: Pierre Ries · La Présidente : Isabelle Dubois
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi par pli du greffier