Insured Party v. Insurer: Appeal of Claim Denial and Suspension of Reimbursement
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party appealed an insurer's decision that denied a claim based on a lack of proven accident, alleged simulation of injuries, and demanded reimbursement of CHF 314,388.50, while also having an ancillary decision withdrawn the suspensive effect of the initial opposition. During the appeal process, the insurer conceded by agreeing to restore the suspensive effect on the reimbursement demand, leading the court to deem the appeal admissible, uphold the appeal, annul the incidental decision that refused the suspension, and award the appellant CHF 1,000 in costs and expenses, as the appellant achieved success on the core issue addressed by the appeal.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 61 let. g LPGA, Art. 42 LTF, art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral (LTF; Insured Party v. Insurer: Appeal of Claim Denial and Suspension of Reimbursement: During the appeal process, the insurer conceded by agreeing to restore the suspensive effect on the reimbursement demand, leading the court to deem the appeal admissible, uphold the appeal, annul the incidental decision that refused the suspension, and award the appellant CHF 1,000 in costs and expenses, as the appellant achieved success on the core issue addressed by the appeal.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe appellant is awarded CHF 1,000 as compensation for costs and expenses because he prevailed.
Cited alongside LPGA art. 61 let. g for awarding the cost indemnity.
This provision deals with the insurer's ability to reconsider a decision, which is the context of the substantive resolution.
Cited as the basis for the right to file an appeal in public law matters to the Federal Tribunal.
Cited concerning the formal requirements (conclusions, grounds, means of proof) for submitting the appeal brief to the Federal Tribunal.
Texte complet
A/144/2012
### [ATAS/89/2012](/apps/decis/fr/atas/show/1966593) du 08.02.2012 ( LAA ) , CONCILIE
[](/apps/decis/fr/atas/file/2012/0000/ATAS_000089_2012_A_144_2012.pdf)
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/144/2012 ATAS/89/2012 COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales
Arrêt du 8 février 2012 4ème Chambre
En la cause
Monsieur G__________, domicilié à Genève, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Eric MAUGUE · recourant
contre
AXA WINTERTHUR, sise chemin de Primerose 11,1002 Lausanne · intimée
Vu la décision du 2 décembre 2011 d’AXA WINTERTHUR (ci-après l’assureur ou l’intimée) aux termes de laquelle il considère que la notion d’accident n’est pas prouvée au degré de la vraisemblance prépondérante, que les troubles invoqués sont sans relation aucune avec l’événement, voire simulés, et réclame à Monsieur G__________ (ci-après l’assuré ou le recourant) le remboursement de l’intégralité de ses débours, soit le montant de 314'388 fr. 50, l’effet suspensif étant au surplus retiré ;
Vu l’opposition formée par l’assuré, par l’intermédiaire de son conseil, Me Eric MAUGUE, avocat, contestant la décision ainsi que le retrait de l’effet suspensif ;
Vu la décision du 15 décembre 2011 de l’assureur, refusant la restitution de l’effet suspensif ;
Vu le recours interjeté le 19 janvier 2012 par l’assuré, représenté par son mandataire, concluant à l’annulation de la décision querellée et à la restitution de l’effet suspensif à son opposition ;
Vu la réponse de l’intimée du 26 janvier 2012 par laquelle elle accorde l’effet suspensif à la demande de remboursement et propose de radier la cause du rôle ;
Vu le courrier du recourant du 27 janvier 2012, par lequel il prend bonne note de ce que l’intimé acquiesce à sa demande de restitution de l’effet suspensif et persiste dans ses conclusions visant l’octroi de dépens substantiels, étant précisé que la décision entreprise n’avait trait qu’à la demande de remboursement ;
Considérant qu’aux termes de l’art. 53 al. 3 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1), jusqu’à l’envoi de son préavis à l’autorité de recours, l’assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé ;
Qu’en l’espèce, par réponse du 26 janvier 2012, l’intimé a accepté de revoir sa décision incidente du 15 décembre 2011 et proposé de restituer l’effet suspensif ;
Que le recourant obtient gain de cause, de sorte qu’il a droit à une indemnité à titre de participation à ses frais et dépens que la Cour de céans fixe à 1'000 fr. (art. 61 let. g LPGA ; art. 89 H al. 3 de la loi sur la procédure administrative, du 12 septembre 1985 -LPA ; RS E 5 10) ;
PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
L’admet et annule la décision incidente d’AXA WINTERTHUR du 15 décembre 2011.
Donne acte à l’intimée de ce qu’elle accorde l’effet suspensif à la demande de remboursement.
Condamne l’intimée à verser au recourant la somme de 1'000 fr. à titre de participation à ses frais et dépens.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière : Isabelle CASTILLO · La Présidente : Juliana BALDE
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le