Social Security Repayment Obligation for Incorrect Health Insurance Subsidies
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe court reviewed an appeal against the decision of the social security authority (SAM) to demand repayment of health insurance subsidies incorrectly paid between August and December 2014 after the recipients ceased to be eligible for full coverage. The court reasoned that while the recipients claimed good faith based on having misplaced the SAM's notification letter, such negligence in failing to notice a substantial change in benefits, which they should have reasonably detected, constitutes a lack of good faith for the period following the notification date (September 1, 2014). However, good faith was admitted for the subsidy received for August 2014, as they had not yet been informed of the change, and the court acknowledged the recipients' difficult financial situation; consequently, the appeal was partially granted to remit the restitution obligation for the August subsidy only.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 25 LPGA, Art. 5 al. 1 OPGA, Art. 25 al. 1 LPGA, Art. 3 al. 2 CC, Art. 5 OPGA, Art. 42 LTF; Social Security Repayment Obligation for Incorrect Health Insurance Subsidies: The court reasoned that while the recipients claimed good faith based on having misplaced the SAM's notification letter, such negligence in failing to notice a substantial change in benefits, which they should have reasonably detected, constitutes a lack of good faith for the period following the notification date (September 1, 2014). However, good faith was admitted for the subsidy received for August 2014, as they had not yet been informed of the change, and the court acknowledged the recipients' difficult financial situation; consequently, the appeal was partially granted to remit the restitution obligation for the August subsidy only.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe admission of the appeal partially grants the remission of the obligation to restitute based on this article regarding undue benefits received without good faith.
The court explicitly confirms that the condition of a difficult situation, necessary for remission under Art. 25 al. 1 LPGA, is met according to this provision.
Cited to establish the court's jurisdiction to judge the dispute.
Cited when discussing the conditions for remission based on good faith and difficult situation.
Cited to inform the parties about the possibility of appealing the decision to the Federal Tribunal.
Cited concerning the electronic submission conditions for appealing the decision to the Federal Tribunal.
Cited to establish the admissibility of the appeal.
Cited to establish the admissibility of the appeal.
Cited to establish the jurisdiction of the Social Insurance Chamber of the Court of Justice.
Cited in the reasoning but not explicitly in the dispositive orders.
No mention of legal aid in the dispositive.
No mention of costs in the dispositive, only that the procedure is free of charge (art. 7 mentioned in the final orders).
Texte complet
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2620/2017 ATAS/775/2017
COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales
Arrêt du 11 septembre 2017 6ème Chambre
En la cause
Monsieur A______, domicilié à THÔNEX recourant
Madame B______, domiciliée à THÔNEX
contre
SERVICE DE L'ASSURANCE-MALADIE, sis Route de intimé Frontenex 62, GENÈVE
Siégeant : Valérie MONTANI, Présidente ; Larissa ROBINSON-MOSER et Teresa SOARES, Juges assesseurs
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EN FAIT
1. Par courriers du 1er septembre 2014, le Service de l’assurance-maladie (ci-après :
SAM) a communiqué, d’une part, à Monsieur A______ (ci-après : le recourant) et, d’autre part, à Madame B______ (ci-après : la recourante), le fait que l’Hospice général l’avait informé de la cessation de la prise en charge de l’intégralité de leurs primes d’assurance-maladie au 31 juillet 2014 et qu’ils bénéficieraient d’un subside partiel de CHF 90.- jusqu’au 31 décembre 2014.
2. Par décisions du 13 novembre 2015, le SAM a requis, d’une part, du recourant, d’autre part de la recourante, la restitution d’un montant de CHF 1'383.50 correspondant au subside d’assurance-maladie versé à tort du 1er août au
31 décembre 2014 (soit CHF 1'833.50) dès lors qu’ils n’avaient plus droit aux prestations de l’Hospice général et sous déduction du subside partiel de CHF 90.- par mois (soit CHF 450.-), lequel leur était dû pour cette même période.
3. Le 24 novembre 2015, la recourante a fait opposition aux décisions du SAM du
13 novembre 2015 en faisant valoir que durant la période litigieuse elle-même et son époux ne savaient pas qu’ils n’avaient plus le droit de toucher un subside, lequel avait donc été perçu en toute bonne foi ; par ailleurs leur situation, sans emploi, ne leur permettait pas de restituer la somme demandée.
4. Par décisions du 10 août 2016, notifiées l’une au recourant, l’autre à la recourante, le SAM a considéré qu’il était saisi d’une demande de remise de l’obligation de restituer et l’a rejetée au motif que malgré la décision de l’Hospice général, ils n’avaient pas informé le SAM qu’ils continueraient de recevoir le subside de sorte que la condition de la bonne foi n’était pas remplie.
5. Le 7 septembre 2016, les recourants ont fait opposition aux décisions du SAM du
10 août 2016 en relevant qu’ils n’avaient pas été attentifs au courrier du SAM du 1er septembre 2014 car ils étaient, à cette période, préoccupés par leur situation financière. Ils n’avaient pas commis de faute grave, ce d’autant que le SAM avait lui-même commis une erreur en continuant les versements ; enfin, leur situation financière était toujours difficile.
6. Par décision du 18 mai 2017, le SAM a rejeté l’opposition du 7 septembre 2016 au motif que les recourants avaient connaissance de l’arrêt de l’aide de l’Hospice général et ne pouvaient donc ignorer que le paiement des primes leur incombait, de sorte qu’ils auraient dû avertir le SAM de son erreur ; en ne le faisant pas, ils avaient commis une négligence grave.
7. Le 14 juin 2017, les recourants ont saisi la chambre des assurances sociales de la Cour de justice en contestant la décision du SAM du 18 mai 2017 ; ils n’avaient pas eu connaissance du courrier du SAM du 1er septembre 2014 car il avait été égaré dans une pile de paperasse administrative, ce qui ressortait de leur courrier du
24 novembre 2015 dans lequel ils avaient indiqué qu’ils ne savaient pas qu’ils n’avaient plus droit au subside ; le courrier du SAM avait ensuite été retrouvé dans
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une boite à la cave ; ils n’avaient donc pas eu l’intention de violer leur devoir de renseigner ; le SAM ne tenait pas compte de sa propre erreur ; ils ont rappelé que leur situation financière était difficile.
8. Le 20 juillet 2017, le SAM a conclu au rejet du recours en relevant qu’après avoir retrouvé la décision du SAM du 1er septembre 2014 les recourants avaient délibérément choisi d’ignorer ce fait ; ils avaient connaissance de l’arrêt de l’aide de l’Hospice général et avaient donc failli à leur devoir d’annonce.
9. Le 17 août 2017, les recourants ont répliqué que c’était seulement après la demande de restitution qu’ils avaient retrouvé le courrier du SAM du 1er septembre 2014, de sorte qu’ils n’avaient pas décidé d’ignorer le contenu de ce courrier ; ils avaient continué à bénéficier du subside sans se rendre compte de l’irrégularité, laquelle était due à une erreur du SAM, qui était à l’origine de la situation ; la mauvaise foi devait résulter de la conscience du fait que l’on agissait à l’encontre du droit, d’une intention malicieuse, ce qui n’était pas leur cas ; ils avaient seulement commis une inadvertance.
10. Sur quoi la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
2. Interjeté dans le délai et forme prescrits par la loi, le recours est recevable (art. 56 ss LPGA et 43 LPCC).
3. Est litigieuse en l’occurrence la question de savoir si les recourants peuvent bénéficier d’une remise de l’obligation de restituer la somme de CHF 2'767.- (soit deux fois CHF 1'383.50).
4. a. À teneur de l’art. 25 LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées, la restitution ne pouvant toutefois être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile (al. 1er).
Selon l’art. 4 al. 1 et 2 ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales du 11 septembre 2002 (OPGA - RS 830.11), la restitution entière ou partielle des prestations allouées indûment, mais reçues de bonne foi, ne peut être exigée si l'intéressé se trouve dans une situation difficile (al. 1), est déterminant, pour apprécier s'il y a une situation difficile, le moment où la décision de restitution est exécutoire (al. 2).
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b. Selon l’art. 5 al. 1 OPGA, il y a situation difficile, au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA, lorsque les dépenses reconnues par la LPC et les dépenses supplémentaires au sens de l'al. 4 sont supérieures aux revenus déterminants selon la LPC.
c. S’agissant de la bonne foi, la jurisprudence constante considère que l’ignorance, par le bénéficiaire, du fait qu’il n’avait pas droit aux prestations ne suffit pas pour admettre qu’il était de bonne foi. Il faut bien plutôt qu’il ne se soit rendu coupable, non seulement d’aucune intention malicieuse, mais aussi d’aucune négligence grave.
En revanche, l’intéressé peut invoquer sa bonne foi lorsque l’acte ou l’omission fautifs ne constituent qu’une violation légère de l’obligation d’annoncer ou de renseigner (ATF 138 V 218 consid. 4; ATF 112 V 97103 consid. 2c; DTA 2003 n°
29 p. 260 consid. 1.2 et les références; arrêt du Tribunal fédéral 9C_638/2014 du 13 août 2015 consid. 4.2). Il y a négligence grave quand un ayant droit ne se conforme pas à ce qui peut raisonnablement être exigé d’une personne capable de discernement dans une situation identique et dans les mêmes circonstances (ATF
110 V 181 consid. 3d ; cf aussi arrêt du Tribunal fédéral 9C_41/2011 du 16 août 2011 consid. 5.2). Il faut ainsi en particulier examiner si, en faisant preuve de la vigilance exigible, il aurait pu constater que les versements ne reposaient pas sur une base juridique. Il n’est pas demandé à un bénéficiaire de prestations de connaître dans leurs moindres détails les règles légales. En revanche, il est exigible de lui qu’il vérifie les éléments pris en compte par l’administration pour calculer son droit aux prestations. On peut attendre d'un assuré qu'il décèle des erreurs manifestes et qu'il en fasse l'annonce à la caisse (arrêt du Tribunal fédéral 9C_498/2012 du 7 mars 2013 consid. 4.2). On ajoutera que la bonne foi doit être niée quand l'enrichi pouvait, au moment du versement, s'attendre à son obligation de restituer, parce qu'il savait ou devait savoir, en faisant preuve de l'attention requise, que la prestation était indue (art. 3 al. 2 CC; ATF 130 V 414 consid. 4.3,
arrêt du Tribunal fédéral 8C_385/2011 du 13 février 2012 consid. 3). On signalera enfin, que, de jurisprudence constante, la condition de la bonne foi doit être réalisée dans la période où l’assuré concerné a reçu les prestations indues dont la restitution est exigée (arrêt du Tribunal fédéral 8C_766/2007 du 17 avril 2008 consid. 4.1 et les références citées).
5. En l’occurrence, les recourants ont été avertis par un courrier du SAM du 1er septembre 2014 qu’ils ne pourraient bénéficier dès le 1er août 2014 que d’un subside partiel de CHF 90.- par personne et par mois ; ils ne contestent pas que ce courrier leur soit parvenu, vraisemblablement courant septembre 2014, mais font valoir qu’ils n’en n’ont pris connaissance qu’après les décisions de restitution du
13 novembre 2015, de sorte qu’ils auraient perçu en toute bonne foi les subsides complets durant la période litigieuse.
A cet égard, il convient de relever que, contrairement à l’avis des recourants, la jurisprudence n’exige pas, pour nier la bonne foi, que la personne concernée ait à tout le moins fait preuve d’intention malicieuse ; une telle intention n’est d’ailleurs
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pas reprochée aux recourants. La bonne foi n’est également pas reconnue quand l’enrichi pouvait, au moment du versement, s’attendre à son obligation de restituer parce qu’il devait savoir, en faisant preuve de l’attention requise, que la prestation était indue. Or, tel est le cas des recourants ; en effet, en indiquant avoir égaré le courrier du SAM du 1er septembre 2014 et en ne l’ayant retrouvé et lu que postérieurement aux décisions de restitution du 13 novembre 2015, les recourants ont manifestement commis une négligence, laquelle ne permet pas d’admettre la condition de la bonne foi, à tout le moins pour les prestations reçues postérieurement au 1er septembre 2014.
En revanche, s’agissant de la prime d’août 2014, il convient d’admettre la bonne foi des recourants, ceux-ci n’ayant pas encore été informés de la cessation de la prise en charge totale de leur prime d’assurance-maladie, de sorte qu’ils ne pouvaient, jusqu’au 31 août 2014, s’attendre à devoir payer eux-mêmes lesdites primes.
A cet égard, d’une part, il n’est pas établi que les recourants auraient eu connaissance par l’Hospice général de la cessation de la prise en charge de leurs primes d’assurance-maladie, d’autre part, même si les recourants ont eu connaissance avant août 2014 de la suppression des prestations de l’Hospice général, cela ne permet pas d’affirmer que les recourants auraient dû en déduire qu’elle entrainerait la suppression du subside, ce d’autant qu’un subside partiel était néanmoins encore dû aux recourants.
Les recourants étant pris en charge par l’Hospice général, il convient d’admettre que la condition de la situation difficile est réalisée (art. 5 OPGA).
6. Partant, le recours sera partiellement admis et la décision attaquée réformée dans le sens que la remise de l’obligation de restituer la somme de CHF 2'767.- sera admise à hauteur de CHF 553.40.
7. Pour le surplus, la procédure est gratuite.
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PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
1. Déclare le recours recevable.
Au fond :
2. L’admet partiellement.
3. Réforme la décision du 18 mai 2017 du SAM dans le sens que la remise de l’obligation de restituer est admise à hauteur de CHF 553.40.
4. Dit que la procédure est gratuite.
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière La présidente
Julia BARRY Valérie MONTANI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le
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