Insured Party v. Insurer: Jurisdiction Over Reimbursement Disputes
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party appealed an insurer's decision to refuse reimbursement for a medical bill to the Arbitral Tribunal for Insurance Matters, but the court determined that according to federal law, disputes between an insured person and a mandatory health insurer regarding benefit reimbursement are not within its jurisdiction, which is reserved for disputes between insurers and service providers. Consequently, the court declared itself incompetent, interpreted the appeal as an opposition to the initial decision, and referred the matter back to the insurer, as the competent authority for ruling on such oppositions under social insurance law.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 42 al. 1 LAMal, Art. 89 al. 3 LAMal, Art. 30 LPGA, Art. 42 LTF, art. 89 al. 2 LAMal, art. 64 LTF; Insured Party v. Insurer: Jurisdiction Over Reimbursement Disputes: Consequently, the court declared itself incompetent, interpreted the appeal as an opposition to the initial decision, and referred the matter back to the insurer, as the competent authority for ruling on such oppositions under social insurance law.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe case is referred back to the respondent (the insurer) as the competent body to rule on the opposition.
Cited as the legal basis for the competent authority to rule on an opposition to an insurer's decision.
Cited in the legal reasoning to distinguish the case from a dispute between providers and social insurance, leading to the finding of incompetence.
Cited in the legal reasoning regarding the competent Arbitration Tribunal's jurisdiction.
Cited in the legal reasoning regarding the insurer's role in representing the insured.
Cited in the legal reasoning regarding the third-party guarantor system.
Cited to inform the parties about the possibility of appealing the decision to the Federal Tribunal.
Cited regarding the conditions for electronically submitting the appeal brief to the Federal Tribunal.
This article is not explicitly cited in the dispositive orders (points 1-4). Although the procedure is free (point 3), the specific article for free procedure is not mentioned here, only in the reasoning implicitly by stating the procedure is free.
This article is not explicitly cited in the dispositive orders (points 1-4).
Texte complet
A/2873/2019
### [ATAS/774/2019](/apps/decis/fr/atas/show/2248186) du 02.09.2019 ( ARBIT ) , RATIONE MATERIAE
[](/apps/decis/fr/atas/file//2019/0007/ATAS_000774_2019_A_2873_2019.pdf)
[Par ces motifs](#PCM)
rÉpublique et · canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2873/2019 ATAS/774/2019 ARRET DU TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES
du 2 septembre 2019
En la cause
Madame A______, domiciliée aux AVANCHETS · recourante
contre
HELSANA ASSURANCES SA, LAUSANNE · intimée
Attendu en fait que, par décision du 31 juillet 2019, Helsana Assurances SA (ci-après : l'assureur) a refusé de rembourser à son assurée, Madame A______ (ci-après : l'assurée), la facture du 16 janvier 2019 du docteur B______ ;
Que, par acte du 8 août 2019, l'assurée a saisi le Tribunal de céans d'un recours contre cette décision ;
Attendu en droit que, selon l'art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10), les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par le Tribunal arbitral; qu'est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal); que le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; qu'en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal) ;
Qu'en l'occurrence, il s'agit d'un litige opposant un assuré à une assurance obligatoire des soins et non d'un litige entre un fournisseur de prestations et une assurance sociale ;
Qu'il s'ensuit que le Tribunal de céans est incompétent ;
Que le « recours » de l'assurée doit cependant être interprété comme une opposition à la décision du 31 juillet 2019 de l'intimée ;
Que l'autorité compétente pour statuer sur une opposition est l'assureur qui a rendu la décision litigieuse, en vertu de l'art. 52 al. 1 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) ;
Qu'il convient par conséquent de renvoyer la cause à l'intimée comme objet de sa compétence (art. 30 LPGA) ;
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES:
Statuant
1. Se déclare incompétent.
2. Renvoie la cause à l'intimée comme objet de sa compétence pour statuer sur l'opposition formée par la recourante à sa décision du 31 juillet 2019.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière Irene PONCET · La présidente Maya CRAMER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral de la santé publique par le greffe le