Sickness Benefits Dispute Requiring Cardiologial Expertise

REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POUVOIR JUDICIAIRE A/269/2009 ATAS/617/2009

ORDONNANCE D’EXPERTISE

DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES

du 26 mai 2009

Chambre 4

En la cause

Monsieur W_________, domicilié à Collonges sous Salève, France, demandeur comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître François GILLIOZ

contre

SWICA ASSURANCE-MALADIE, direction régionale de Lausanne, défenderesse boulevard de Grancy 39, Lausanne

Siégeant : Juliana BALDE, Présidente.

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Attendu en fait que Monsieur W_________, né en 1975, serveur auprès de X_________ à Carouge, est assuré à ce titre auprès de SWICA GESUNDHEITSORGANISATION (ci-après SWICA) par le biais d'un contrat collectif pour une indemnité journalière en cas de maladie selon la loi sur le contrat d'assurance de 80 % du salaire dès le 15ème jour durant 720 jours;

Que le demandeur est en incapacité de travail de 100% depuis le 8 avril 2008 ;

Qu'il a été hospitalisé du 16 avril au 30 avril 2008 dans le service de chirurgie cardiaque de la Clinique du Tonkin, à Villeurbanne (France), où les médecins ont pratiqué un remplacement valvulaire aortique, suivi d'une réadaptation cardiaque en ambulatoire à l'Hôpital de Saint-Julien en Genevois;

Que le Dr A_________ a attesté en date du 27 juin 2008 d'un arrêt de travail jusqu'au 30 septembre 2008;

Que dans un avis du 24 octobre 2008, le Dr B_________, médecin consultant de SWICA, considère qu'une incapacité de travail n'est actuellement plus justifiée dans l'activité de chef de rang, qu'une reprise de travail est possible à plein temps dès le 15 septembre 2008 et qu'une expertise n'est pas nécessaire ;

Que par courrier du 24 octobre 2008, SWICA a informé le demandeur qu'une capacité totale de travail est reconnue dès le 1er novembre 2008, de sorte qu'elle cessera le versement de ses prestations au 31 octobre 2008;

Que le demandeur a contesté cette appréciation, se référant au certificat médical de son médecin traitant établi le 11 septembre 2008 à l'attention de l'assurance-invalidité, précisant qu'il attendait une reconversion professionnelle;

Que le demandeur a produit divers autres rapports médicaux,

Que l'employeur du demandeur a adressé à SWICA le cahier des charges de son employé, relevant que le médecin traitant interdit au demandeur de reprendre son métier actuel et qu'un reclassement est souhaitable;

Qu'un échange de courriers est intervenu entre le demandeur et SWICA; Que le Dr B_________ a persisté dans sa position, selon laquelle il n'était pas d'accord avec les limitations fonctionnelles décrites et qu'à son avis, l'activité de sommelier était adaptée à la situation;

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Que le demandeur a finalement saisi l'ombudsman;

Que SWICA a finalement proposé de mandater le CEMED de Nyon pour expertise et a convoqué le demandeur pour le 12 février 2009;

Qu'en date du 29 janvier 2009, le demandeur, représenté par son mandataire, a déposé une demande en paiement à l'encontre de SWICA, concluant au paiement des indemnités journalières au-delà du 31 octobre 2008, au motif qu'il est toujours en incapacité de travail en raison d'une insuffisance aortique;

Que dans sa réponse du 26 février 2009, SWICA a conclu au rejet de la demande;

Que le Tribunal de céans a ordonné la comparution personnelle des parties le 22 avril 2009;

Que le demandeur a contesté l'appréciation du Dr B_________, relevant que ce dernier n'était pas un spécialiste en cardiologie;

Qu'il a expliqué qu'il est au bénéfice d'une mesure d'intervention précoce de l'assuranceinvalidité depuis janvier 2009, qu'il a dû cependant, en tant que frontalier de nationalité française, signer un engagement auprès de l'AI de renonciation à toute prestation de chômage des ASSEDIC et qu'il est sans revenu depuis le mois de novembre 2008;

Qu'il a relevé au surplus que le médecin-conseil de SWICA travaille au CEMED de Nyon et qu'il s'est déjà prononcé sur son cas;

Que SWICA relève que le Dr C_________, cardiologue, a été invité à se déterminer et qu'il a rejoint les conclusions du Dr B_________;

Qu'à l'issue de l'audience, le Tribunal de céans a décidé de mettre en œuvre une expertise cardiologique auprès des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) et imparti un délai aux parties au 6 mai 2009 pour communiquer au Tribunal de céans les questions qu'ils souhaitaient poser à l'expert;

Que par ordonnance du 23 avril 2009, le Tribunal a ordonné l'apport du dossier AI du demandeur;

Qu'en date du 5 mai 2009, le Tribunal a communiqué aux parties le nom de l'expert et leur a imparti un délai au 18 mai 2009 pour faire valoir d'éventuels motifs de récusation;

Que les parties ont communiqué au Tribunal les questions à poser à l'expert;

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Attendu en droit que le Tribunal de céans est compétent en la matière (art.56 V de la loi sur l’organisation judiciaire - LOJ) ;

Que la demande est recevable (art. 89H LPA);

Que la question à résoudre est de savoir si l'incapacité de travail du recourant au-delà du

31 octobre 2008 est justifiée et si SWICA est tenue de verser des indemnités journalières ;

Que l’autorité administrative doit constater d’office les faits déterminants, c’est-à-dire toutes les circonstances dont dépend l’application des règles de droit (ATF 117 V 261 consid. 3 p. 263 ; T. LOCHER Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Bern 2003, t.1, p. 443) ;

Qu’ainsi l’administration est tenue d’ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure, et qu’en particulier elle doit mettre en œuvre une expertise lorsqu’il paraît nécessaire de clarifier des aspects médicaux (ATF 117 V 282 consid. 4a, p. 283 ; RAMA 1985 p. 240 consid.4 ; LOCHER loc. cit.) ;

Que de son côté le juge qui considère que les faits ne sont pas suffisamment élucidés peut renvoyer la cause à l’administration pour complément d’instruction ou procéder lui-même à une telle instruction complémentaire (RAMA 1993 p. 136) ;

Qu’en l'espèce, au vu des pièces du dossier, le Tribunal de céans considère qu'il se justifie d'ordonner une expertise afin de clarifier la situation médicale du demandeur ;

Que dans le cadre de la mission d'expertise, le Tribunal retiendra les questions pertinentes des parties;

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PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant préparatoirement

1. Ordonne une expertise cardiologique, l’expert ayant pour mission d’examiner et d’entendre Monsieur W_________, après s’être entouré de tous les éléments utiles et après avoir pris connaissance du dossier de SWICA, ainsi que du dossier de la présente procédure, en s’entourant d’avis de tiers au besoin ;

2. Invite préalablement le demandeur à communiquer à l'expert, dès réception de la présente ordonnance, copies des résultats des tests fonctionnels effectués les 6 mai et 16 juin 2008 à l'Hôpital de Saint-Julien en Genevois, ainsi que du compte-rendu de la rééducation ambulatoire;

3. Charge l’expert de répondre aux questions suivantes :

1. Anamnèse.

2. Données subjectives de la personne expertisée.

3. Constatations objectives.

4. Diagnostic(s).

5. Depuis quant ces diagnostics sont-ils présents ?

6. a) Les diagnostics précités ont-ils des répercussions sur la capacité de travail du demandeur dans son activité habituelle de serveur dans une brasserie, compte tenu de son cahier des charges tel que décrit par l'employeur le 13 novembre 2008 ?

Dans l'affirmative, depuis quand et à quel taux, en pour-cent ?

b) Cette incapacité de travail perdure-t-elle depuis le 1er novembre 2008 ? Si oui, à quel taux et quelle est la durée prévisible ? Veuillez expliquer.

7. Mentionner, le cas échéant, pour chaque diagnostic posé ses conséquences sur la capacité de travail du demandeur, en pour-cent.

8. Indiquer quelles sont les limitations fonctionnelles qualitatives et quantitatives du demandeur en relation avec les troubles constatés depuis le 1er novembre 2008.

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9. Le demandeur présente-t-il un système immunitaire déficient ? Dans l'affirmative, quelles en sont les manifestations et conséquences dans sa vie professionnelle et quotidienne ?

10. Le demandeur a-t-il présenté une hémorragie lors de la dernière intervention ? Dans l'affirmative, cet événement peut-il avoir des conséquences durables sur son état de santé ?

11. Indiquer dans quelle mesure une activité lucrative adaptée est raisonnablement exigible du demandeur depuis le 1er novembre 2008 et dans ce cas dans quel(s) domaine(s) ?

12. Evaluer les chances de succès d’une réadaptation professionnelle.

13. La capacité de travail peut-elle être améliorée par des mesures médicales ?

14. Pronostic.

15. Toute remarque utile et proposition de l’expert.

4. Commet à ces fins Monsieur le Professeur D_________, médecin-chef du Service de cardiologie des Hôpitaux universitaires de Genève;

5. Invite l’expert à déposer à sa meilleure convenance un rapport en trois exemplaires au Tribunal de céans ;

6. Réserve le fond ;

La greffière La Présidente

Isabelle CASTILLO Juliana BALDE

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le

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