Insured's Premature Appeal of Informal Coverage Denial
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party challenged an insurer's communication concerning the limited coverage for a specific medication, arguing the communications were not formal appealable decisions because they lacked required procedural notices like appeal paths. The court determined that since the insurer explicitly stated the insured could request a formal decision with appeal rights under social insurance law, the initial communications were not formal decisions, rendering the direct appeal premature and thus inadmissible; consequently, the court returned the matter to the insurer, instructing it to issue the required formal decision so the insured could then properly contest it if unsatisfied.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 49 LPGA, Art. 49 al. 3 LPGA, Art. 52 al. 1 LPGA, Art. 89A LPA, Art. 42 LTF; Insured's Premature Appeal of Informal Coverage Denial: The court determined that since the insurer explicitly stated the insured could request a formal decision with appeal rights under social insurance law, the initial communications were not formal decisions, rendering the direct appeal premature and thus inadmissible; consequently, the court returned the matter to the insurer, instructing it to issue the required formal decision so the insured could then properly contest it if unsatisfied.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe recourse was sent back to the insurer for the issuance of a formal decision in accordance with this article.
This article provided the basis for the court to forward the file to the competent authority (the insurer) instead of dismissing it entirely.
Cited to inform the parties of the possibility to appeal the present judgment to the Federal Supreme Court.
Cited concerning the formal requirements for submitting the appeal brief to the Federal Supreme Court.
Texte complet
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2058/2016 ATAS/566/2016
COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales
Arrêt du 5 juillet 2016 1ère Chambre
En la cause
Madame A______, domiciliée à VERSOIX recourante
contre
INTRAS ASSURANCE MALADIE SA, Droit & Compliance, sise intimée Tribschenstrasse 21, LUZERN
Siégeant : Doris GALEAZZI, Présidente; Evelyne BOUCHAARA et Christine TARRIT-DESHUSSES, Juges assesseurs
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Attendu en fait que le 12 avril 2016, Madame A______ (ci-après l’assurée), née le ______ 1984, a déposé une demande auprès d’INTRAS ASSURANCE MALADIE SA (ci-après l’assureur) visant à la prise en charge des coûts du Dormicum ; Que par courrier du 19 avril 2016, l’assureur a informé l’assurée qu’il prendrait en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, le Dormicum au dosage maximal admis selon l’enregistrement de Swissmedic, soit un comprimé par jour ; Que le 6 juin 2016, l’assureur a confirmé qu’il entendait appliquer la limitation telle qu’expliquée dans son précédent courrier ; qu’il a par ailleurs indiqué que si l’assurée ne partageait pas sa détermination, elle pouvait requérir la notification d’une décision formelle, conformément à l’art. 49 LPGA, à laquelle il lui serait loisible de s’opposer ; Que par acte du 21 juin 2016, l’assurée a déclaré interjeter recours contre la décision du
19 avril 2016 et contre la décision sur reconsidération du 6 juin 2016 ; qu’elle relève qu’aucune de ces deux décisions « n’indiquent qu’elles constituent une décision au sens du droit administratif, ni quel est le délai pour recourir, ni encore auprès de quelle autorité il m’appartiendrait de recourir cas échéant » ; Qu’un recours a été enregistré sous le n° de cause A/2058/2016 ;
Considérant en droit que conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10) ; Que sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie ; Qu’aux termes de l’art. 49 al. 3 LPGA, « Les décisions indiquent les voies de droit. Elles doivent être motivées si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des parties. La notification irrégulière d'une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour l'intéressé » ; Qu’il y a lieu de constater que ni la « décision » du 19 avril 2016, ni celle du 6 juin 2016, ne comportent les voies de droit ; qu’au contraire, il est expressément précisé que l’assurée peut requérir une décision formelle à laquelle elle pourra faire opposition dans les trente jours, conformément à l’art. 52 al. 1 LPGA ; Qu’il ressort de la jurisprudence que le juge ne peut être saisi valablement d’un recours avant que n’ait été rendue la décision que l'assuré entend contester (arrêt du Tribunal fédéral des assurances C, H4/00 du 4 juillet 2000 consid. 1 b ; Revue à l’intention des caisses de compensation [RCC] 1988 p. 487 consid. 3 b) ; Que force dès lors est de constater l’irrecevabilité du « recours » déposé par l’assurée ;
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Que l'art. 11 al. 3 de la loi cantonale du 12 septembre 1985 sur la procédure administrative (LPA ; E 5 10) - applicable par renvoi de l'art. 89A LPA - prévoit que l'autorité qui décline sa compétence transmet d'office l'affaire à l'autorité compétente ; Qu'en conséquence, le « recours » interjeté par l'assurée est renvoyé à l’assureur comme objet de sa compétence, à charge pour lui de rendre conformément à l’art. 49 LPGA et dans les meilleurs délais une décision formelle, à laquelle l'assurée pourra former opposition si elle ne lui donne pas satisfaction ;
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PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
1. Déclare le « recours » irrecevable, car prématuré.
2. Le renvoie à l’assureur comme objet de sa compétence.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière La présidente
Nathalie LOCHER Doris GALEAZZI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le
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