Insured vs. Health Insurer: Premium Increase Dispute and Expert Examination of Records

REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POUVOIR JUDICIAIRE A/1915/2007 ATAS/493/2009

ORDONNANCE D’EXPERTISE

DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES

du 30 avril 2009

Chambre 2

En la cause

Monsieur P__________, domicilié à Genève recourant

contre

MUTUEL ASSURANCES, sise rue du Nord 5, Martigny, comparant intimé avec élection de domicile en l’étude de Me BERGMANN Michel

Siégeant : Isabelle DUBOIS, Présidente.

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Vu le certificat d'assurance émis par la caisse-maladie la MUTUEL ASSURANCES (ciaprès la caisse-maladie ou l'intimée) pour les primes de l'assurance-maladie obligatoire de l'année 2007, du 20 octobre 2006;

Vu la contestation de Monsieur P__________ (ci-après l'assuré ou le recourant) du 20 novembre 2006;

Vu la décision du 12 décembre 2006 de la caisse-maladie rejetant la contestation de l'assuré;

Vu l'opposition de l'assuré du 12 janvier 2007 ;

Vu la décision de la caisse-maladie du 2 avril 2007, rejetant l'opposition de l'assuré;

Vu le recours de l'assuré du 15 mai 2007, concluant à l'annulation de l'augmentation des primes pour l'année 2007, au motif, notamment, que les primes auraient dû baisser compte tenu des réserves excessives accumulées par les assurés genevois;

Vu l'arrêt incident du Tribunal de céans du 5 juin 2007 suspendant l'instance jusqu'à droit connu dans une cause pilote portant sur l'augmentation des primes pour l'année 2001 et opposant le recourant à la caisse-maladie;

Vu l'arrêt du Tribunal de céans du 21 février 2008 (ATAS/207/2008) rendu dans la cause pilote et admettant le recours de l'assuré au motif que l'augmentation de primes pour l'année 2001 n'avait pas été justifiée à satisfaction de droit;

Vu l'arrêt du Tribunal fédéral du 24 novembre 2008 (9C_312/2008) annulant l'arrêt du Tribunal de céans du 21 février 2008 au motif que l'assuré n'avait pas établi à satisfaction de droit la non-conformité au droit fédéral de la prime litigieuse;

Vu l'ordonnance du Tribunal de céans du 20 janvier 2009 ordonnant la reprise de la cause et fixant un délai au recourant au 20 février 2009 pour retirer son recours ou déposer un mémoire complémentaire ;

Vu les observations du recourant du 20 février 2009, dans lesquelles il constate que selon le Tribunal fédéral la validité d'une prime ne saurait être remise en question que si l'irrégularité constatée présente un certain degré, qu'elle laisse clairement apparaître que le droit applicable n'a pas été respecté et que cette présomption d'adéquation du montant des primes ne peut être renversée qu'en apportant la preuve stricte du contraire, la vraisemblance prépondérante n'étant pas suffisante ; vu que, selon le recourant, à défaut d'avoir accès aux pièces comptables, il ne peut apporter la preuve stricte de l'irrégularité des augmentations de primes, mais uniquement des indices ; que dès lors, vu les

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nouvelles exigences posées par le Tribunal fédéral, il convient de lui accorder un droit d'accès accru à la comptabilité de l'intimée, le cas échéant par l'intermédiaire d'un expert désigné par le Tribunal, afin de pouvoir établir l'irrégularité de l'augmentation des primes pour l'année 2007 ;

Vu la réponse de la caisse-maladie du 2 avril 2009, qui conclut au rejet du recours et rappelle que l'Office fédéral de la santé publique a approuvé son tarif de primes pour l'année 2007, que l'organe de révision a attesté qu'elle tenait une comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et l'assurance privée et que les frais d'administration ont été répartis entre l'assurance obligatoire des soins, l'assurance d'indemnités journalières ainsi que les assurances complémentaires et les autres branches, de sorte que la conformité au droit fédéral de la prime litigieuse est établie ; vu que, d'autre part, il n'y a pas d'indice d'irrégularités contrairement à ce qu'affirme le recourant et qu'enfin le Tribunal cantonal des assurances sociales a rendu un arrêt le 26 février 2009 (ATAS/234/2009) dans une cause opposant un autre assuré à l'intimée, par lequel il confirme le bien-fondé de l'augmentation des primes requises pour l'année 2007 par la caisse-maladie;

Attendu en droit que le Tribunal de céans est compétent en la matière (art. 56 V let. a ch. 4 de la loi sur l’organisation judiciaire) ;

Que la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable au cas d’espèce ;

Que le recours, déposé dans les formes et délai prévus par la loi, est recevable à la forme (art. 56 et 60 LPGA) ;

Que, conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, il appartient en premier chef à l’administration, puis au juge de déterminer, en fonction de l’état de fait à élucider, quelles sont les mesures d’instruction qu’il convient de mettre en œuvre dans un cas d’espèce; qu'ils disposent à cet égard d’une grande liberté d’appréciation; que s'ils estiment que l’état de fait déterminant n’est pas suffisamment établi, ou qu’il existe des doutes sérieux quant à la valeur probante des éléments recueillis, l’administration ou le juge doivent mettre en œuvre les mesures nécessaires au complément de l’instruction (ATFA non publié du 6 juillet 2007, U 316/2006, consid. 3.1.1);

Que les arguments du recourant sont pertinents, puisqu'à défaut d'accès à la comptabilité, il ne peut apporter la preuve stricte que l'augmentation des primes pour l'année 2007 ne serait pas conforme au droit fédéral, mais qu'il doit se contenter d'indices, qui ne sont pas suffisants selon le Tribunal fédéral;

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Que cependant, dans son arrêt du 4 janvier 2006 (K 154/05), le Tribunal fédéral a estimé que l'accès à la comptabilité comportait un danger pour la caisse-maladie de voir son secret des affaires divulgué ;

Que le Tribunal de céans estime ainsi que la nomination d'un expert-comptable qui sera chargé d'examiner la comptabilité de l'intimée et de répondre précisément et par écrit, notamment, aux questions posées par le Tribunal, est à même de donner les éléments nécessaires, pour pouvoir déterminer, cas échéant, si l'augmentation de primes pour l'année 2007 est conforme au droit fédéral ou non;

Que s'agissant de l'arrêt du 26 janvier 2009 (ATAS/234/2009) du Tribunal de céans, il convient de relever que le recourant n'a pas soulevé d'argument pertinent concernant l'inadéquation des primes, raison pour laquelle le recours a été rejeté; qu'il apparaît ainsi que le fond du litige n'a pas été investigué de sorte que le Tribunal de céans peut le faire dans la présente cause;

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PAR CES MOTIFS

LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES

Statuant préparatoirement :

(sur la base de l'art. 20 de la loi sur la procédure administrative)

1. Ordonne une expertise comptable devant porter sur l'examen des comptes de l'intimée de l'exercice comptable 2006.

2. Enjoint les parties à lui communiquer des noms d'experts-comptables ainsi qu'à déposer la liste des questions qu'elles souhaitent voir poser à l'expert.

3. Leur fixe pour ce faire un délai au 29 mai 2009.

4. Réserve le sort des frais d'expertise.

5. Réserve la suite de la procédure.

La greffière La Présidente

Brigitte BABEL Isabelle DUBOIS

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales par le greffe le

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