Claimant v. Life Insurance Company (Medical Expertise Ordered)
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA claimant filed suit against a life insurance company seeking recognition of total earning incapacity dating back to February 2012 or September 2013, for the payment of corresponding daily allowances. The court, noting that the case is governed by social insurance law principles, determined that the crucial preliminary issue is establishing the claimant's work and earning capacity during the disputed period, which necessitates further factual clarification under the inquisitorial principle of social insurance proceedings. Consequently, the court ordered a bi-disciplinary medical expertise, involving rheumatological and neurological specialists, to examine the claimant, review all relevant documentation, and answer detailed questions regarding diagnoses, treatment evolution, functional limitations, and the extent of any residual earning capacity, reserving the decision on the merits of the claim.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 61 let. c LPGA, art. 39 de la loi sur la procédure administrative (LPA ; E 5 10; Claimant v. Life Insurance Company (Medical Expertise Ordered): The court, noting that the case is governed by social insurance law principles, determined that the crucial preliminary issue is establishing the claimant's work and earning capacity during the disputed period, which necessitates further factual clarification under the inquisitorial principle of social insurance proceedings. Consequently, the court ordered a bi-disciplinary medical expertise, involving rheumatological and neurological specialists, to examine the claimant, review all relevant documentation, and answer detailed questions regarding diagnoses, treatment evolution, functional limitations, and the extent of any residual earning capacity, reserving the decision on the merits of the claim.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in order 6 to set the deadline for parties to contest the appointed experts.
Texte complet
REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE A/1162/2014 ATAS/48/2015
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Ordonnance d’expertise du 28 janvier 2015 3ème Chambre
En la cause
Madame A______, domiciliée au GRAND-SACONNEX, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître KVICINSKY Didier demanderesse
contre
ALLIANZ SUISSE SOCIETE D'ASSURANCES SUR LA VIE SA, sise Hohlstrasse 552, ZURICH, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître GROSJEAN Christian défenderesse
Siégeant : Karine STECK, Présidente.
- 2/5-
Attendu en fait que le 24 avril 2014, Madame A______ (ci-après : la demanderesse) a saisi la Cour de céans d’une demande en paiement dirigée contre Allianz Suisse, société d’assurance sur la vie SA (ci-après : la défenderesse), concluant à ce qu’une totale incapacité de gain lui soit reconnue dès le 21 février 2012, subsidiairement dès le 1er septembre 2013, et à ce que les montants correspondants, dus à titre d’indemnités journalières, lui soient versés par la défenderesse ; Que dans sa réponse du 13 juin 2014, la défenderesse a notamment conclu à ce que soit mise sur pied une expertise médicale, l’intimé a conclu au rejet du recours ; Que dans sa réplique du 26 septembre 2014, la demanderesse s’est ralliée à la demande de mise en œuvre d’une expertise médicale ; Que la chambre des assurances sociales a informé les parties de son intention de mettre en œuvre l’expertise demandée et leur a imparti un délai pour se déterminer sur les questions à poser aux experts et suggérer les noms de médecins susceptibles d’être mandatés pour ce faire ; Que les parties se sont déterminées en dates des 11 novembre et 11 décembre 2014 ;
Attendu en droit que, depuis le 1er janvier 2011, la chambre des assurances sociales est compétente en la matière (art.134 de la loi sur l’organisation judiciaire; LOJ - E 2 05) ; Que la loi sur la partie générale des assurances sociales (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable au cas d’espèce ; Que le recours, déposé dans les formes et délai prévus par la loi est recevable à la forme (art. 56 et 60 LPGA) ; Que la question préalable à l’examen d’éventuelles prestations à résoudre est de déterminer la capacité de travail et de gain de la demanderesse durant la période litigieuse; Que, selon le principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, le juge doit établir (d'office) les faits déterminants pour la solution du litige, avec la collaboration des parties, administrer les preuves nécessaires et les apprécier librement (art. 61 let. c LPGA; cf. ATF 125 V 193 consid. 2) ; Qu’il doit procéder à des investigations supplémentaires ou en ordonner lorsqu'il y a suffisamment de raisons pour le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties ou aux indices résultant du dossier ; Qu’en particulier, il doit mettre en oeuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux du cas (ATF 117 V 282 consid. 4a; RAMA 1985 p. 240 consid. 4 ; ATFA non publié I 751/03 du 19 mars 2004, consid. 3.3) ;
A/1162/2014
- 3/5-
Qu’il convient en l'espèce d’ordonner une telle expertise, laquelle sera confiée à la Dresse B______ pour le volet rhumatologique et au Dr C______ pour le volet neurologique.
A/1162/2014
- 4/5-
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant préparatoirement
1. Ordonne une expertise bidisciplinaire, les experts ayant pour mission d’examiner et d’entendre Madame A______, après s’être entourés de tous les éléments utiles et avoir pris connaissance de l’intégralité du dossier médical de l’intéressée (dossier de la défenderesse, dossier de la présente procédure et pièces produites par la demanderesse, en particulier le rapport de la Dresse D______ du 11 octobre 2013 [pce 8 demanderesse]) et en s’entourant d’avis de tiers au besoin.
2. Charge les experts de répondre aux points et questions suivants, sous la forme d’un rapport d’expertise unique, après concilium :
1. Résumé des documents médicaux, radiologiques et administratifs pris en considération.
2. Anamnèse sociale, familiale et professionnelle.
3. Plaintes et données subjectives de la demanderesse.
4. Status clinique.
5. Diagnostic(s).
6. Appréciation du cas, discussion. Indiquez notamment quels ont été l’évolution de la maladie et les résultats des thérapies.
7. Mentionnez, pour chaque diagnostic posé, ses conséquences sur la capacité de travail, en pourcent.
8. Mentionnez, globalement, les conséquences des divers diagnostics retenus sur la capacité de travail, en pourcent.
9. Dater la survenance de l’incapacité de travail durable, le cas échéant.
En particulier, comment a évolué le degré d’incapacité de gain depuis le
21 février 2012 dans la profession d’esthéticienne ?
Quelles sont les limitations fonctionnelles rencontrées dans cette profession ?
Existe-t-il une diminution de rendement ? Si oui, dans quelle mesure ?
10. Peut-on améliorer la capacité de gain dans la profession d’esthéticienne ? Dans l’affirmative, par quelles mesures ?
A/1162/2014
- 5/5-
11. Une autre activité serait-elle plus adaptée à l’état de santé de la demanderesse ? Si oui, laquelle ou lesquelles ? Quels critères médicaux le lieu de travail doit-il satisfaire ?
Les activités de sténodactylographie, de comptabilité ou le travail dans une crèche, par exemple, sont-elles envisageables ?
Dans quelle mesure une autre activité rémunérée adaptée pourrait-elle être exercée (nombre d’heures par jour ou pourcent) ? Y aurait-il une diminution de rendement ?
12. Si vous arrivez à la conclusion qu’aucune autre activité adaptée n’est possible, précisez pour quelles raisons.
13. Peut-on améliorer la capacité de gain dans l’activité habituelle ou une autre ?
Le traitement médical actuel est-il optimal ?
Avez-vous des propositions pour permettre le recouvrement partiel ou total de la capacité de gain ?
14. En cas de divergences d’opinion avec les conclusions des Drs E______ du 21 février 2012 et F______ du 18 juin 2012, veuillez motiver votre position.
15. Formulez un pronostic global.
16. Toute remarque utile et proposition des experts.
3. Invite les experts à faire une appréciation consensuelle du cas s’agissant de toutes les problématiques ayant des interférences entre elles, notamment l’appréciation de la capacité de travail résiduelle.
4. Invite les experts à déposer à leur meilleure convenance un rapport en trois exemplaires à la chambre de céans.
5. Réserve le fond.
6. Accorde aux parties un délai de dix jours en application de l’art. 39 de la loi sur la procédure administrative (LPA ; E 5 10) pour faire valoir leurs éventuels motifs de récusation à l’encontre des experts désignés.
La greffière La Présidente
Marie-Catherine SECHAUD Karine STECK
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties le
A/1162/2014