Appeal Against Refusal of Medical Expense Reimbursement Pending Expert Evaluation

REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POUVOIR JUDICIAIRE A/3428/2007 ATAS/192/2009

ORDONNANCE D’EXPERTISE

DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES

du 20 février 2009

Chambre 3

En la cause

Madame Q__________, domiciliée à GENÈVE, comparant avec recourante élection de domicile en l'étude de Maître MEIER Nicola contre

OFFICE CANTONAL DE L’ASSURANCE-INVALIDITE, rue de intimé Lyon 97, case postale 425, 1211 GENEVE 13

Siégeant : Karine STECK, Présidente.

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ATTENDU EN FAIT

Que Madame Q__________ est affiliée à MUTUEL ASSURANCES pour l'assurance obligatoire des soins;

Qu’enceinte, l'assurée est retournée dans son pays d'origine, le Kosovo, au mois de décembre 2004;

Que le 26 décembre 2004, elle a consulté le Dr A__________, lequel l’a informée que sa grossesse posait problème car des transformations dégénératives du placenta et une réduction du liquide amniotique avaient entraîné l'arrêt de la croissance du fœtus et la modification précoce de la portion cervicale ;

Que l’assurée a été suivie par le Dr A__________ jusqu'au 17 avril 2005, date à laquelle est née sa fille;

Que le 16 juin 2005, les factures de ce médecin ont été adressées à MUTUEL ASSURANCES ; qu’il s'agissait de 16 factures représentant un montant total de 10'080 euros, soit l'équivalent de 15'568 fr. 50, accompagnées d'un rapport médical et d'une traduction concernant un traitement ambulatoire et un accouchement durant la période du 26 décembre 2004 au 17 avril 2005;

Que le Dr B__________, médecin conseil de l’assurance, a émis l’avis que le traitement appliqué pour ce genre de diagnostic était adéquat mais que le prix lui paraissait excessif;

Que l’assurance a alors transmis le dossier à son partenaire à l'étranger pour un contrôle approfondi des factures;

Qu’interrogé par l'assurance, le Dr C__________, gynécologue à Genève, a indiqué avoir refusé de délivrer à l’assurée une autorisation de prendre l’avion avant son départ au motif qu’il ne l’avait pas revue depuis trois mois;

Que par décision du 5 avril 2006, l’assurance a refusé de participer au remboursement des factures totalisant un montant de 10'080 euros au motif que ces dernières étaient vraisemblablement fausses;

Que le 19 mai 2006, l'assurée a formé opposition à cette décision;

Que le 12 juillet 2007, l'assurance a rendu une décision sur opposition aux termes de laquelle elle a maintenu son refus de prendre en charge la totalité de la somme de

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10'080 euros au motif que les notes d'honoraires présentées étaient soit fausses soit surfacturées; qu’en substance, l’assurance a considéré que :

- le diagnostic inscrit dans les rapports médicaux n’était pas prouvé par les ultrasons et les résultats de laboratoire;

- aucun obstétricien gynécologue privé au Kosovo ne pouvait assurer un traitement à domicile pour une si longue durée;

- aucun obstétricien gynécologue privé au Kosovo ne se serait occupé d'un cas de grossesse à risque d'accouchement imminent tel que celui de l'assurée mais aurait transféré cette dernière au département de l'université de Kristina;

- le prix des factures pour les soins et les médicaments étaient surfacturés de 2 à 5 fois en comparaison avec les prix du marché dans le secteur privé du Kosovo où la totalité d'une grossesse normale coûte environ 300 à 500 euros;

- si le Dr A__________ avait reçu cet argent, il ne l'avait pas déclaré aux impôts.

Que par écriture du 13 septembre 2007, l'assurée a interjeté recours contre cette décision en concluant à ce que l'assurance soit condamnée à lui rembourser le montant de 10'800 euros, au cours du jour - soit 15'568 fr. 50 - avec intérêt à 5 % dès le 16 juin 2005 ;

Qu’invité à se déterminer sur le recours, l’intimée, dans sa réponse du 12 octobre 2007, a conclu à son rejet; que l’assurance a notamment relevé que les examens échographiques pratiqués le 3 décembre 2004 n'avaient révélé aucune anomalie et s’est dès lors étonné que le Dr A__________, quelques jours plus tard, soit arrivé à des conclusions diamétralement opposées;

Qu’une audience de comparution personnelle s’est tenue devant le Tribunal de céans en date du 2 octobre 2008, à l’issue de laquelle les parties ont convenu qu’une expertise complémentaire était nécessaire aux fins d’établir si la grossesse de la recourante était à risque;

Qu’un délai a été fixé aux parties pour produire la liste des questions qu’elles entendaient voir poser à l’expert;

Que les parties se sont exécutées, l’intimée par pli du 17 novembre 2008 et la recourante par pli du 20 novembre 2008;

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ATTENDU EN DROIT

Que le Tribunal de céans est compétent pour connaître du litige (art. 56 V de la loi sur l’organisation judiciaire - LOJ);

Que la loi sur la partie générale des assurances sociales (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable au cas d’espèce;

Que le recours, déposé dans les formes et délai prévus par la loi, est recevable à la forme (art. 56 et 60 LPGA);

Que l’autorité administrative doit constater d’office les faits déterminants, c’est-à-dire toutes les circonstances dont dépend l’application des règles de droit (ATF 117 V 261 consid. 3 p. 263 ; T. LOCHER Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Bern 1994, t.1, p. 438);

Qu’ainsi l’administration est tenue d’ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure, et qu’en particulier elle doit mettre en œuvre une expertise lorsqu’il paraît nécessaire de clarifier des aspects médicaux (ATF 117 V 282 consid. 4a, p. 283 ; RAMA 1985 p. 240 consid.4 ; LOCHER loc. cit.);

Que de son côté le juge qui considère que les faits ne sont pas suffisamment élucidés peut renvoyer la cause à l’administration pour complément d’instruction ou procéder lui-même à une telle instruction complémentaire (RAMA 1993 p. 136);

Qu’en l’espèce, les parties ont convenu qu’il serait nécessaire d’obtenir l’avis d’un expert sur certains points du dossier, de sorte qu’il convient d’ordonner une expertise qui sera confiée au Dr D__________, spécialiste en gynécologie et obstétrique, expert sur le nom duquel les parties sont également tombées d’accord;

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PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Préparatoirement :

2. Ordonne une expertise.

3. La confie au Dr D__________, spécialiste en gynécologie et obstétrique.

4. Dit que la mission d’expertise sera la suivante :

a. Prendre connaissance du dossier de la cause.

b. Si nécessaire, prendre tous renseignements auprès des médecins ayant suivi l'assurée.

c. Établir un rapport détaillé et répondre aux questions suivantes:

1. D’après les échographies et autres documents en votre possession, la grossesse de la recourante paraissait-elle à risque ? Y avait-il en particulier risque d’accouchement prématuré et si oui, dans quelle mesure ?

2. Les diagnostics de graviditas, d’oligoamnion et d’IURG posés sont-ils décelables sur la base d’échographies et autres examens pratiqués ? Sont-ils en adéquation avec les examens pratiqués et les moyens mis en place ? Une prise en charge ambulatoire était-elle suffisante et en adéquation avec le diagnostic ?

3. Les calcifications de placenta sont-elles des problèmes courants ?

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4. Est-il possible que des transformations dégénératives du placenta interviennent à la 24ème semaine de grossesse ? Était-on en présence d’une telle situation en l’espèce ?

5. Était-il à votre avis nécessaire, dans le cas d’espèce, d’effectuer 23 ultrasons et examens gynécologiques et 15 analyses de laboratoire entre le 26 décembre 2004 t le 17 avril 2005 ? Quel est le suivi « normal » pour une situation telle que celle-ci ?

6. Les tarifs pratiqués vous paraissent-ils corrects ?

7. Faire toutes autres observations ou suggestions utiles.

5. Invite l'expert à rendre son rapport en trois exemplaires d'ici au 20 mai 2009.

6. Réserve le fond.

La greffière La Présidente

Yaël BENZ Karine STECK

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales par le greffe le

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