Claimant v. Insurance Office: Denial of Medical Measures for Child's Caudal Regression Syndrome
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe claimant, whose child has a complex malformation including a medullary lipoma and hypoplastic sacral vertebrae linked to a caudal regression syndrome, appealed the refusal of medical measures for the child. The initial decision denied benefits because the lipoma was not deemed a congenital infirmity under the relevant code (152 OIC), while the medical specialist suggested coverage under a different code (381 OIC) for the neurological aspect. The court found that the initial decision was flawed as it failed to properly address all aspects of the child's condition, specifically regarding the potential eligibility under code 152 for vertebral malformations and the lack of a definitive ruling on code 381, leading the Tribunal to admit the appeal, annul the contested decision, and remand the case to the insurance office for further investigation into the specific congenital infirmities and a new, properly motivated decision.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 13 LAI, Art. 13 al. 1 LAI, Art. 3 al. 2 LPGA, Art. 13 al. 2 LAI, Art. 69 al. 1bis LAI, Art. 42 LTF; Claimant v. Insurance Office: Denial of Medical Measures for Child's Caudal Regression Syndrome: The initial decision denied benefits because the lipoma was not deemed a congenital infirmity under the relevant code (152 OIC), while the medical specialist suggested coverage under a different code (381 OIC) for the neurological aspect. The court found that the initial decision was flawed as it failed to properly address all aspects of the child's condition, specifically regarding the potential eligibility under code 152 for vertebral malformations and the lack of a definitive ruling on code 381, leading the Tribunal to admit the appeal, annul the contested decision, and remand the case to the insurance office for further investigation into the specific congenital infirmities and a new, properly motivated decision.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe appeal was partially granted, leading to the annulment of the previous decision concerning the right to necessary medical measures for congenital infirmities.
Informs the parties of their right to appeal this decision to the Federal Supreme Court via the appeal in public law according to these articles.
Used in the reasoning to justify that the court fee is imposed on the losing party (the OCAI).
Texte complet
A/3615/2007
### [ATAS/168/2008](/apps/decis/fr/atas/show/1961148) du 13.02.2008 ( AI ) , ADMIS
[](/apps/decis/fr/atas/file/2008/0001/ATAS_000168_2008_A_3615_2007.pdf)
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3615/2007 ATAS/168/2008 ARRET DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES
Chambre 4 du 13 février 2008
En la cause
Enfant O_________, soit pour lui son père Monsieur O_________, domicilié à GENEVE · recourant
contre
OFFICE CANTONAL DE L'ASSURANCE-INVALIDITE, sis rue de Lyon 97, GENEVE · intimé
Attendu en fait que par décision du 19 juin 2007, l'OCAI a refusé des mesures médicales en faveur de l'enfant O_________, aux motifs que le lipome médullaire ne pouvait être considéré comme une infirmité congénitale au sens du chiffre 152 de l'OIC (malformations vertébrales congénitales);
Que par courrier adressé à l'OCAI en date du 27 juillet 2007, transmis au Tribunal de céans le 24 septembre 2007, le Prof A_________, médecin chef du service de chirurgie pédiatrique de l'Hôpital des Enfants, a sollicité le réexamen du dossier ;
Qu'il a expliqué que l'enfant présente une malformation complexe de type syndrome de régression caudale, qu'il n'y a actuellement pas d'indication neurochirurgicale sur l'anomalie médullaire, mais que celle-ci nécessite un suivi neurochirurgical prolongé et pourrait nécessiter une intervention chirurgicale secondaire;
Que l'anomalie médullaire fait partie du syndrome malformatif;
Qu'il demandait à l'assurance-invalidité la prise en charge du versant neurologique du syndrome de régression caudale (code 381 : malformation du système nerveux et de ses enveloppes);
Que le père de l'enfant s'est référé aux conclusions du Prof. A_________ et de la Dresse B_________;
Qu'invité à se prononcer, l'OCAI a soumis le dossier au Service médical régional AI SMR Suisse romande;
Que ce dernier, dans un avis du 16 janvier 2008, relève que le chiffre 381 OIC ne s'applique pas car une moelle bas-attachée n'est ni une malformation explicitement citée, ni une malformation se rapprochant de l'un des diagnostics de la liste, mais qu'en revanche un droit est ouvert sous l'angle de l'art. 13 LAI, chiffre 152 OIC concernant les malformations vertébrales, s'agissant des vertèbres coccygiennes;
Que dans sa réponse du 25 janvier 2008, l'OCAI conclut à l'admission partielle du recours, en ce sens qu'un droit est ouvert concernant les vertèbres sacrées qui semblent hypoplasiques sous l'angle de l'art. 13 LAI, chiffre 152 de l'OIC concernant les malformations vertébrales;
Qu'en revanche, le recours doit être rejeté pour ce qui concerne le lipome médullaire;
Que l'OCAI propose néanmoins de lui renvoyer le dossier afin qu'il soit procédé à un complément d'instruction relatif aux vertèbres sacrées qui semblent hypoplasiques;
Considérant en droit que conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 2 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI);
Que sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie;
Que le recours, interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, est recevable (art. 56 et 60 LPGA);
Que selon l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu'à l'âge de 20 ans révolus;
Que le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées (art. 13 al. 2 LAI);
Que les malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéiformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques) sont classées sous le chiffre 152 de l'Ordonnance concernant les infirmités congénitales du 9 décembre 1985 (OIC);
Qu'au vu du dossier médical, le SMR a conclu qu'il est possible d'ouvrir un droit au regard du chiffre 152 de l'OIC, mais non du chiffre 381 OIC;
Que l'OCAI conclut à l'admission partielle du recours et au renvoi du dossier pour instruction complémentaire;
Que le Tribunal de céans relève que la décision querellée refuse les mesures médicales en ce sens qu'une infirmité congénitale, en particulier au sens du chiffre 152 OIC, n'est pas établie;
Que tel n'est précisément pas le cas, du moins pour une partie des affections présentées par l'enfant;
Que s'agissant du chiffre 381 de l'OIC, force est de constater que l'intimé n'a pas statué à cet égard;
Que les conclusions du SMR concernant le chiffre 381 paraissent en contradiction avec celles du Prof. A_________;
Qu'au vu du rapport de ce dernier et de la complexité de l'affection dont souffre l'enfant, le Tribunal admettra le recours, renverra la cause à l'intimé pour instruction complémentaire afin qu'il détermine précisément quelles sont les infirmités congénitales ici en cause et rende une nouvelle décision dûment motivée;
Que l'émolument, fixé en l'espèce à 200 fr., est mis à la charge de l'intimé qui succombe (art. 69 al. 1bis LAI);
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
L'admet et annule la décision du 19 juin 2007.
Renvoie la cause à l'OCAI pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
Met un émolument de 200 fr. à la charge de l'OCAI.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière Isabelle CASTILLO · La présidente Juliana BALDE
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le