HMO Coverage Dispute Settlement and Enforcement of Future Compliance
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe dispute concerned an insured individual's HMO health insurance coverage and the settlement of medical bills from a non-network physician, leading to the insured's transfer to standard insurance. The court ratified a comprehensive settlement reached between the parties during a hearing, whereby the insurer agreed to reinstate the insured into the HMO system effective the following year and cover outstanding specialist bills incurred before that date, subject to deductibles, in exchange for the insured's commitment to adhere strictly to the HMO system's referral procedures henceforth, further ordering the insurer to pay a fixed sum to the insured for legal costs.
Regeste Legislator
Généré par l'IAart. 56 W LOJ; HMO Coverage Dispute Settlement and Enforcement of Future Compliance: The court ratified a comprehensive settlement reached between the parties during a hearing, whereby the insurer agreed to reinstate the insured into the HMO system effective the following year and cover outstanding specialist bills incurred before that date, subject to deductibles, in exchange for the insured's commitment to adhere strictly to the HMO system's referral procedures henceforth, further ordering the insurer to pay a fixed sum to the insured for legal costs.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis procedural article was cited in the dispositive to explain that the court is ruling based on the agreement reached between the parties.
Texte complet
REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3864/2009 ATAS/1580/2009
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES
Chambre 2 du 1er décembre 2009
En la cause
Monsieur C_________, domicilié à Genève, comparant avec recourant élection de domicile en l'étude de Maître STAMPFLI Eric
contre
SWICA SA ORGANISATION DE SANTE, p.a Mme intimée D_________;à LAUSANNE
Siégeant : Isabelle DUBOIS, Présidente; Patrick MONNEY et Eugen MAGYARI, Juges assesseurs
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Vu l'affiliation de Monsieur C_________ (ci-après le recourant) auprès de SWICA SA ORGANISATION DE SANTE (ci-après l'intimée) depuis le 1er février 2006, pour l'assurance obligatoire des soins système HMO, franchise 2500 F ;
Vu le litige survenu entre les parties s'agissant du règlement de factures de médecins ne faisant pas partie du Centre de santé de l'intimée, notamment les décomptes des 9 février et 5 mars 2008, la contestation téléphonique du 7 avril 2008, la réponse écrite de l'intimé du 10 juin 2008, et le transfert du recourant à l'assurance standard le 21 août 2008, avec effet au 1er octobre 2008 ;
Vu la décision formelle du 27 avril 2009, la décision sur opposition du 25 septembre 2009, le recours du 28 octobre 2009, la réponse du 27 novembre 2009, et les pièces figurant au dossier ;
Vu l'audience de comparution personnelle des parties du 1er décembre 2009, lors de laquelle il a été déclaré ce qui suit :
« Les parties conviennent de ce qui suit : la SWICA accepte de mettre à nouveau le recourant au bénéfice de l’assurance de base HMO avec effet au 1er janvier 2010. Elle accepte également, par gain de paix, de prendre en charge le solde des factures relatives aux interventions et consultations du Dr L_________, cardiologue, sous réserve des participations et franchises, jusqu’à fin 2009. De son côté, M. C_________ a pris bonne note des obligations relatives au système HMO et passera dorénavant par le Centre de santé, tant pour trouver un médecin traitant que pour tout spécialiste auquel il devrait s’adresser. Il indique qu’à ce jour, il n’a pas de consultation prévue chez le Dr L_________, mais que celui-ci continue de lui dispenser son traitement. Des consultations futures ne sont donc pas exclues. Il prend note de l’obligation pour lui de se rendre préalablement au Centre de santé pour en obtenir l’accord. SWICA enverra au recourant les coordonnées du nouveau médecin répondant du Centre de santé.
SWICA confirme par ailleurs au recourant qu’en application de l’art. 22 al. 2 des conditions générales de l’assurance complémentaire PREVENTA, SWICA prend en charge, s’agissant des check-up, 90% des frais au tarif de l’assurance maladie, jusqu’à concurrence de 500 fr. par période de trois années civiles.
Les dépens sont fixés d’accord entre les parties à 1'750 fr »;
Qu'il convient d'entériner cet accord, qui met fin au litige.
A/3864/2009
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PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant d’accord entre les parties
(conformément à l’art. 56 W LOJ)
1. Donne acte à SWICA SA ORGANISATION DE SANTE de la réintégration de Monsieur C_________ dans le système HMO, avec effet au 1er janvier 2010.
2. L’y condamne en tant que de besoin.
3. Donne acte à SWICA SA ORGANISATION DE SANTE de son engagement de prendre en charge le solde des factures relatives aux interventions et consultations du Dr L_________, cardiologue, sous réserve des participations et franchises, jusqu’à fin 2009.
4. L’y condamne en tant que de besoin.
5. Donne acte à Monsieur C_________ de son accord avec ce qui précède, et de son engagement à respecter les conditions générales du système HMO, notamment les indications figurant sur le procès-verbal et rappelées ci-dessus.
6. L’y condamne en tant que de besoin.
7. Invite SWICA SA ORGANISATION DE SANTE à verser au recourant une indemnité à titre de participation aux frais et honoraires de son avocat de 1'750 F.
8. L’y condamne en tant que de besoin.
La greffière La présidente
Maryse BRIAND Isabelle DUBOIS
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le
A/3864/2009