Appeal Inadmissible Due to Lack of Formal Insurer Decision on Claims
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA litigant filed an appeal seeking an insurer's acceptance of monthly health insurance payments and reimbursement for a dental bill, but the insurer responded that no contentious file was open, premiums were paid, and the dental invoice had not yet been submitted for processing. The court declared the appeal inadmissible because the insurer had not issued a formal decision or a decision on opposition that would be subject to judicial appeal, and since the dental invoice was never submitted, the appeal could not be construed as challenging a delay in rendering a decision under the relevant procedural law. The court consequently transmitted the matter back to the insurer to process the claims and issue formal decisions if necessary.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 52 al. 1 LPGA, Art. 56 al. 2 LPGA, Art. 56 al. 1 LPGA, Art. 49 al. 1 LPGA, Art. 64 LTF; Appeal Inadmissible Due to Lack of Formal Insurer Decision on Claims: The court declared the appeal inadmissible because the insurer had not issued a formal decision or a decision on opposition that would be subject to judicial appeal, and since the dental invoice was never submitted, the appeal could not be construed as challenging a delay in rendering a decision under the relevant procedural law. The court consequently transmitted the matter back to the insurer to process the claims and issue formal decisions if necessary.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court implicitly relies on the conditions for appealability outlined in this article to determine the admissibility of the recourse, although the ultimate decision rests on the absence of a formal decision to appeal.
The court confirms that the appeal cannot be based on the failure of the insurer to issue a decision, as the underlying claim had not even been submitted.
Cited in the reasoning as the basis for the insurer's obligation to issue a written decision, which is a prerequisite for a valid appeal.
Cited in the reasoning as the rule governing the opposition procedure against insurer decisions.
Cited in the dispositive to rule that the procedure is free of charge.
Texte complet
A/3758/2007
### [ATAS/1327/2007](/apps/decis/fr/atas/show/1960873) du 26.11.2007 ( LAMAL ) , IRRECEVABLE
[](/apps/decis/fr/atas/file/2007/0013/ATAS_001327_2007_A_3758_2007.pdf)
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3758/2007 ATAS/1327/2007 ARRET DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES
Chambre 6 du 26 novembre 2007
En la cause
Madame B__________, · recourante
contre
MUTUEL ASSURANCES, sise rue du Nord 5, MARTIGNY · intimé
Vu en fait le courrier de Mme B__________ (ci-après : l'assurée) du 9 octobre 2007 adressé au Tribunal cantonal des assurances sociales par lequel celle-ci demande à la Mutuel Assurances d'accepter un paiement de l'assurance-maladie et accident mensuel de 397 fr. 90 ainsi que le remboursement d'une facture de dentiste de 4'059 fr., selon un devis du 1er mars 2007;
Vu l'enregistrement d'un recours numéro A/3758/2007;
Vu la réponse de la Mutuel Assurances du 31 octobre 2007 relevant qu'aucun dossier litigieux n'était actuellement ouvert concernant l'assurée, qu'en particulier les primes étaient payées régulièrement et que la facture du dentiste n'avait pas encore été transmise au service des prestations;
Attendu en droit que selon l'art. 49 al. 1 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), l’assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord;
Que les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues, à l’exception des décisions d’ordonnancement de la procédure (art. 52 al. 1 LPGA);
Que les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1);
Que le recours peut aussi être formé lorsque l’assureur, malgré la demande de l’intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition (art. 56 al. 2);
Qu'en l'espèce, l'intimée n'a pas rendu de décision sur opposition susceptible de recours devant le Tribunal de céans, ni même de décision formelle;
Qu'au demeurant, la facture du dentiste n'ayant pas été transmise par la recourante à l'intimée, le recours n'a manifestement pas été déposé pour contester un éventuel retard à statuer de l'intimée (art. 56 al. 2 LPGA);
Qu'il convient en conséquence de déclarer le recours irrecevable et de transmettre la cause à l'intimée afin que la demande de remboursement de la facture du dentiste et celle du paiement des primes mensuellement soit traitée et, en cas de besoin, qu'une décision formelle soit rendue par l'intimée.
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours irrecevable;
Transmet la cause à l'intimée au sens des considérants;
Raye la cause du rôle;
Dit que la procédure est gratuite.
La greffière Nancy BISIN · La présidente Valérie MONTANI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le