Insured Person v. Insurer (Unpaid Health Insurance Premiums and Collection Procedures)
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person appealed an insurer's decision to lift his objection to a debt collection order initiated to recover unpaid mandatory health insurance premiums for three months, plus associated fees and default interest, arguing the insurer had ignored his requests for a payment arrangement. The court dismissed the appeal, reasoning that under social health insurance law, insurers are obligated to pursue outstanding premiums through enforcement proceedings to uphold the principles of mutuality and equal treatment, and that the insurer correctly followed statutory procedures, including charging the legally prescribed default interest and administrative fees, while affirming that no payment arrangements are permissible regarding insurance premiums once collection procedures commence.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 61 LAMal, Art. 64 LAMal, Art. 13 al. 2 let. a LAMal, Art. 80 LP, Art. 54 al. 2 LPGA, Art. 79 LP; Insured Person v. Insurer (Unpaid Health Insurance Premiums and Collection Procedures): The court dismissed the appeal, reasoning that under social health insurance law, insurers are obligated to pursue outstanding premiums through enforcement proceedings to uphold the principles of mutuality and equal treatment, and that the insurer correctly followed statutory procedures, including charging the legally prescribed default interest and administrative fees, while affirming that no payment arrangements are permissible regarding insurance premiums once collection procedures commence.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited to establish the court's jurisdiction over the dispute concerning the Federal Health Insurance Act.
Cited as a basis for deeming the appeal admissible.
Cited as a basis for deeming the appeal admissible.
The underlying legal obligation of the insured party to pay premiums, which justifies the insurer's action, is referenced in the reasoning leading to the dismissal of the appeal, although not explicitly in the dispositive orders 2, 3, or 4.
Cited to inform the parties about the procedure for appealing the decision to the Federal Supreme Court.
Cited in relation to the formal requirements for submitting the appeal memorandum to the Federal Supreme Court.
The legal basis for charging the debtor with collection costs, which is relevant to the grounds for confirming the decision, is mentioned in the reasoning, but not cited in the dispositive orders 2, 3, or 4.
Cited to discuss the possibility of sanctioning the appellant for reckless appeal, although the court ultimately found no reason to impose a fine.
The provision governing the collection of administrative fees due to the insured's fault is referenced in the reasoning supporting the outcome, but not in the operative section.
The provision setting the default interest rate, relevant to the monetary claim, is mentioned in the reasoning but not cited in the operative section.
This provision establishes the jurisdiction of the Social Insurance Chamber, which is a prerequisite for judging the case, but it is not cited in the final orders (1-6).
The rule concerning default interest is mentioned in the reasoning, not in the dispositive.
The principle of equal treatment is cited in the reasoning, not in the dispositive.
The obligation to pay cost-sharing is cited in the reasoning, not in the dispositive.
The execution procedure is detailed in the reasoning, not in the dispositive.
The administrative procedure is detailed in the reasoning, not in the dispositive.
The rule on forced execution is cited in the reasoning, not in the dispositive.
The assimilation of administrative decisions to enforceable judgments is mentioned in the reasoning, not in the dispositive.
The general rule on default interest is mentioned in the reasoning, not in the dispositive.
Cited alongside Art. 61 let. a LPGA regarding reckless appeal in the reasoning, not in the dispositive.
This provision, which governs court costs, is not cited in the operative section (order 5 states the procedure is free).
This provision, which governs legal aid, is not cited in the operative section.
Texte complet
REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3270/2013 ATAS/1260/2013
COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales
Arrêt du 17 décembre 2013 1ère Chambre
En la cause
Monsieur B__________, domicilié au PETIT-LANCY recourant
contre
HELSANA ASSURANCES SA, Droit des assurances, ZURICH intimée
Siégeant : Doris GALEAZZI, Présidente; Evelyne BOUCHAARA et Norbert HECK, Juges assesseurs
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EN FAIT
1. Monsieur Philippe B__________ est affilié depuis novembre 1962 auprès de HELSANA ASSURANCES SA pour l’assurance obligatoire des soins.
2. L’assuré ne s’est pas acquitté des primes de l’assurance-maladie des mois de février 2013 à avril 2013, ce malgré sommations, de sorte que HELSANA a entamé à son encontre une poursuite le 13 juin 2013 portant sur le montant de 1'420 fr. 35, représentant les primes de février à avril 2013 (473 fr. 45 + 473 fr. 45 + 473 fr. 45), auquel s’ajoutent les frais de rappel de 40 fr., les frais d’intervention de 60 fr., ainsi que l’intérêt moratoire de 5% dès le 2 mars 2013. Un commandement de payer n°
13 189001 D a été notifié à l’assuré le 3 juillet 2013 pour le montant de 1'420 fr.
35, plus frais de rappel et d’intervention, et 5% d’intérêts moratoires dès le 2 mars 2013 (mi-échéance).
3. L’opposition formée par l’assuré le 12 juillet 2013 a été levée par décision de l’assureur du 9 septembre 2013 pour les montants précités.
4. L’assuré a contesté cette décision le 16 septembre 2013.
5. Par décision du 17 septembre 2013, l’assureur a rejeté l’opposition et prononcé la mainlevée de la poursuite n° ___________.
6. Le 11 octobre 2013, l’assuré a interjeté recours contre ladite décision. Il reproche à l’assureur de ne pas lui avoir donné de réponse à sa demande de paiement mensuel, à ses divers courriers et téléphones.
7. Dans sa réponse du 11 novembre 2013, l’assureur a conclu au rejet du recours, rappelant qu’il n’était pas tenu de procéder à la recherche d’un arrangement financier avec l’assuré, que des arrangements de paiement ne pouvaient être accordés une fois les procédures de poursuite introduites et enfin que seuls les litiges portant sur des prestations pouvaient être réglés par transactions.
8. Un délai au 27 novembre 2013 a été imparti à l’assuré pour répliquer. Celui-ci ne s’est cependant pas manifesté dans le délai à lui accordé.
9. Sur ce, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du
26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10).
2. Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
3. Les dispositions de la LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, sont applicables à l’assurance-maladie, à moins que la LAMal n’y déroge expressément.
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4. Interjeté en temps utile devant le tribunal compétent, le recours est recevable (art.
56, 58 et 60 LPGA).
5. En l'espèce, l’objet du litige porte sur la question de savoir si l’assureur était en droit de prononcer la mainlevée de l’opposition formée par le recourant au commandement de payer qui lui a été notifié.
6. Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal).
Respectivement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurancemaladie sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP (art. 105b de l’ordonnance sur l'assurance-maladie, du 27 juin 1995 - OAMal ; RS 832.102), en vigueur depuis le 1er août 2007). Par conséquent, si l'assureur est au bénéfice d'un jugement exécutoire au sens de l'art.
80 LP, auquel est assimilée une décision ou une décision sur opposition exécutoire portant condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des sûretés (art. 54 al. 2 LPGA), il peut requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition; s'il ne dispose pas d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le bien-fondé de sa prétention par la voie de la procédure administrative, conformément à l'art. 79 LP (voir ATF 131 V 147).
Selon la jurisprudence, à certaines conditions, les assureurs maladie sont en droit de lever par une décision formelle l’opposition à un commandement de payer portant sur une créance découlant de la LAMal. Les assureurs peuvent donc introduire une poursuite pour leurs créances pécuniaires même sans titre à la mainlevée entré en force, rendre après coup, en cas d'opposition, une décision formelle portant condamnation à payer les arriérés de primes ou participations aux coûts et, après l'entrée en force de cette dernière, requérir la continuation de la poursuite. Si le dispositif de la décision administrative se réfère avec précision à la poursuite en cours et lève expressément l'opposition à celle-ci, ils pourront requérir la continuation de la poursuite sans passer par la procédure de mainlevée de l'art. 80 LP. Dans sa décision, l'autorité administrative prononcera non seulement une décision au fond selon le droit des assurances sociales sur l'obligation pécuniaire de l'assuré, mais elle statuera simultanément sur l'annulation de l'opposition comme autorité de mainlevée (ATF 119 V 329 consid. 2 et les références).
Conformément à l’art. 105a OAMal, les intérêts moratoires pour les primes échues selon l’art. 26 al. 1 LPGA s’élève à 5 % par année. Au surplus, l'assureur maladie peut réclamer le paiement dans une mesure appropriée des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de l'assuré (ATF 125 V 276).
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7. En l’espèce, l’assuré est au bénéfice d’une assurance obligatoire des soins BASIS avec accidents, dont les primes mensuelles s’élèvent à 473 fr. 45 en 2013.
Il résulte des pièces du dossier que l’assuré ne s’est pas acquitté du montant des primes de février, mars et avril 2013, malgré rappels et sommations. Par conséquent, l’assureur avait non seulement le droit, mais aussi le devoir de tout mettre en œuvre pour faire valoir ses prétentions par la voie de la poursuite.
8. S’agissant des frais de rappel et de mise en demeure, il suffit de rappeler qu’ils sont prévus par l’art. 105b al. 3 OAMal, selon lequel lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun, l’assureur peut percevoir dans une mesure appropriée des frais administratifs, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré. Tel est le cas en l’espèce. La perception d’un intérêt de 5% par année est quant à elle prévue à l’art. 26 al. 2 LPGA. Enfin, l’art. 68 al. 1 de la loi sur la poursuite pour dettes et la faillite du 11 avril 1889 (LP ; RS 281.1) prévoit expressément que les frais de poursuite sont à la charge du débiteur, même si le créancier en fait l’avance.
9. L’assuré souhaite obtenir de l’assureur un arrangement de paiement. Il y a toutefois lieu de rappeler que selon les conditions d’assurance applicables, et plus particulièrement les art. 5.2 et 5.3, les primes doivent être payées à l’avance et sont échues le premier de chaque mois, et si la prime n’est pas payée, un rappel est adressé à l’assuré, puis des poursuites sont engagées.
Force est de constater que l’assureur a agi conformément aux dispositions de la LPGA et de ses conditions d’assurance. Il y a par ailleurs lieu de confirmer qu’aucune transaction ne peut intervenir lorsqu’il s’agit du paiement de primes.
10. Dès lors que le recourant ne s’est pas acquitté des primes dues, l’assureur est fondé à lui en réclamer le paiement, ainsi que des frais et intérêts moratoires par la voie de la poursuite, et à lever son opposition au commandement de payer, conformément aux dispositions légales et à la jurisprudence susmentionnées.
11. Mal fondé, le recours est rejeté.
12. L’assureur, constatant qu’un arrêt a déjà été rendu par la Chambre de céans le 8 octobre 2013 (ATAS/984/2013), dans une cause l’opposant déjà au recourant et portant également sur le paiement de primes LAMal, se pose la question de l’application au cas particulier de l’art. 61 let. a LPGA qui sanctionne la témérité du recourant en mettant à sa charge les frais de la procédure (cf. également art. 88 LPA).
La Chambre de céans relève toutefois que lorsque l’assuré a interjeté le présent recours le 11 octobre 2013, il n'avait pas encore pris connaissance de l'arrêt du 8 octobre 2013, celui-ci ne lui ayant été notifié que le 14 octobre 2013, selon l’avis de La Poste. Il n'y a en conséquence aucun motif en l'état d'infliger à l'assuré une amende pour recours téméraire.
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PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare le recours recevable.
Au fond :
2. Le rejette.
3. Confirme la décision du 17 septembre 2013.
4. Dit que la poursuite n° __________ ira sa voie.
5. Dit que la procédure est gratuite.
6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière La présidente
Nathalie LOCHER Doris GALEAZZI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le
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