Cantonal Disability Insurance Appeal Regarding Coverage for Foreign Medical Procedure
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe claimant appealed a decision by the cantonal disability insurance office refusing to cover the costs of a specialized medical intervention (Melody valve placement) for the claimant's minor daughter abroad, despite the procedure being deemed necessary. The claimant argued that the treatment proposed in the home country, open-heart surgery, was not the optimal option, and the specialized catheterization procedure, eventually successful in Belgium, was not fully available there, as the sole Swiss specialist had declined to perform it. The court admitted the appeal because, following a revised medical expert opinion acknowledging the justification due to the child's deteriorating health and the adequacy of the foreign measures, the disability insurance office conceded and agreed to cover the costs of the Belgian procedures, rendering the appeal moot and leading to the annulment of the initial refusal, along with an award of procedural costs to the claimant.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 61 let. g LPGA, Art. 42 LTF, Art. 38 al. 3 LPGA, Art. 56 LPGA, art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, Art. 6 RFPA; Cantonal Disability Insurance Appeal Regarding Coverage for Foreign Medical Procedure: The claimant argued that the treatment proposed in the home country, open-heart surgery, was not the optimal option, and the specialized catheterization procedure, eventually successful in Belgium, was not fully available there, as the sole Swiss specialist had declined to perform it. The court admitted the appeal because, following a revised medical expert opinion acknowledging the justification due to the child's deteriorating health and the adequacy of the foreign measures, the disability insurance office conceded and agreed to cover the costs of the Belgian procedures, rendering the appeal moot and leading to the annulment of the initial refusal, along with an award of procedural costs to the claimant.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as the basis for awarding procedural costs (indemnité de procédure) to the insured party.
Cited in relation to the admissibility of the appeal, which the court deemed valid.
Cited as the provision defining the jurisdiction of the Social Insurance Chamber regarding disputes related to the Federal Disability Insurance Act.
Used to set the amount of the procedural indemnity awarded to the insured party.
Cited to inform the parties of their right to appeal to the Federal Supreme Court via an appeal in public law.
Cited regarding the conditions for submitting the appeal to the Federal Supreme Court electronically.
Cited to justify awarding procedural costs to the insured.
Used to fix the amount of the procedural indemnity awarded.
Cited to establish the jurisdiction of the Social Insurance Chamber to hear the appeal.
Texte complet
A/2772/2019
### [ATAS/1156/2019](/apps/decis/fr/atas/show/2312452) du 12.12.2019 ( AI ) , ADMIS
[](/apps/decis/fr/atas/file//2019/0011/ATAS_001156_2019_A_2772_2019.pdf)
rÉpublique et · canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2772/2019 ATAS/1156/2019 COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales
Arrêt du 12 décembre 2019 5ème Chambre
En la cause
Madame A______, domiciliée à ONEX, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Fanny ROULET-TRIBOLET · recourante
contre
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ DU CANTON DE GENÈVE, sis rue des Gares 12, GENÈVE · intimé
Attendu en fait que par décision du 27 juin 2019, l'office de l'assurance-invalidité du canton de Genève (ci-après l'OAI ou l'intimé) a refusé à Madame A______ (ci-après l'assurée ou la recourante) la prise en charge de mesures médicales à l'étranger, soit les frais d'intervention médicale, en Belgique, pour la mise en place d'une valve de type Melody sur sa fille B______, née le ______ 2009, souffrant d'une tétralogie de Fallot, ainsi que d'une sténose pulmonaire étagée et valvulaire, au motif que, bien que l'intervention soit impérative en raison de l'atteinte à la santé de B______, celle-ci pouvait être effectuée en Suisse ;
Que l'assurée, représentant sa fille mineure B______, a interjeté recours, le 25 juillet 2019, contre ladite décision, au motif que le seul traitement médical proposé par les HUG était une opération à coeur ouvert ;
Qu'après avoir entendu parler d'une alternative à une telle opération, soit une intervention par cathétérisme cardiaque et la pause d'une valve de de type Melody, les médecins genevois avaient finalement donné leur accord à l'intervention qui s'était déroulée le 26 novembre 2018, sous la responsabilité du docteur C______, mais qui avait été interrompue en raison de l'impossibilité de poser la valve de type Melody ;
Que le Dr C______, qui est le seul médecin pratiquant ce type d'opérations en Suisse, avait définitivement exclu de réaliser cette intervention ;
Que l'assurée avait pris contact avec des médecins, en Belgique, qui étaient à la pointe des interventions par cathétérisme cardiaque et avaient conçu la valve Melody ;
Qu'après avoir obtenu des préavis favorables des médecins belges quant aux chances de succès de l'intervention, l'assurée avait demandé à l'OAI la prise en charge des frais d'intervention en Belgique ;
Que l'état de santé de B______ déclinant dans l'intervalle, l'assurée avait contracté un emprunt de CHF 50'000.-, afin de financer l'opération de sa fille en Belgique tout en poursuivant les négociations avec l'OAI afin d'obtenir la prise en charge des frais d'intervention ;
Qu'ainsi, la première étape de la pose de la valve Melody s'était déroulée en Belgique, en date du 8 mai 2019 ;
Qu'en date du 15 mai 2019, l'OAI avait rendu un projet de décision refusant la prise en charge de l'intervention en Belgique ;
Que cette décision n'avait apparemment pas été reçue par l'assurée ;
Qu'en date du 27 juin 2019, l'OAI avait rendu la décision querellée de refus de prise en charge des mesures médicales en Belgique ;
Qu'en date du 8 août 2019, la seconde étape de l'intervention avait eu lieu en Belgique avec la pose de la valve de type Melody ;
Que l'intervention avait été couronnée de succès, la santé de B______ s'améliorant depuis lors ;
Que le montant des frais d'intervention en Belgique s'élèvait à EUR 42'000.- ;
Que la recourante a complété ses écritures, en date du 31 octobre 2019 ;
Qu'à la lecture de ces écritures, l'OAI a demandé à son SMR de revoir les documents médicaux et notamment ceux concernant les actes médicaux réalisés en Belgique ;
Que dans leur rapport du 12 novembre 2019, les médecins du SMR ont considéré, qu'après prise de connaissance des documents médicaux les plus récents, il apparaissait que l'intervention en Belgique était justifiée en raison de la dégradation de l'état de santé de B______ et que les conditions de mesures médicales simples et adéquates étaient remplies ;
Que l'OAI, se fondant sur l'avis du SMR du 12 novembre 2019, s'est rallié aux conclusions principales de la recourante, en date du 27 novembre 2019 ;
Considérant en droit que conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 2 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît, en instance unique, des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI - RS 831.20) ;
Que sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie ;
Qu'interjeté dans les formes et délai prévus par la loi, le présent recours est recevable (art. 56 à 61 LPGA et 38 al. 3 LPGA) ;
Que par courrier du 27 novembre 2019, l'OAI s'est rallié aux conclusions principales de la recourante, en ce sens qu'il a accepté la prise en charge des frais des interventions des 8 mai 2019 et 8 août 2019, selon devis de EUR 42'000.-, pratiquées par le Dr SUYSMANS au sein de la clinique universitaire de Saint-Luc en Belgique ;
Que l'assurée obtient ainsi satisfaction ;
Qu'il convient d'en prendre acte ;
Qu'il se justifie, dès lors, d'admettre le recours et d'annuler la décision litigieuse ;
Que, compte tenu de l'issue donnée au recours, il se justifie d'allouer une indemnité de procédure à l'assurée, représentée par un avocat (art. 61 let. g LPGA), à la charge de l'OAI ; que l'indemnité de procédure est fixée à CHF 1'000.- (art. 6 du règlement sur les frais, émoluments et indemnités en procédure administrative du 30 juillet 1986 - RFPA - E 5 10.03).
PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
1. Déclare le recours recevable.
Au fond :
2. L'admet et annule la décision du 27 juin 2019.
3. Dit que l'assurée a droit à la prise en charge par l'OAI des frais d'intervention des 8 mai 2019 et 8 août 2019, suite aux mesures médicales intervenues en Belgique.
4. Condamne l'OAI à verser à l'assurée CHF 1'000.- à titre de dépens.
5. Met un émolument de CHF 200.- à la charge de l'OAI.
6. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière : Nathalie LOCHER · Le président : Philippe KNUPFER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales par le greffe le