Healthcare Provider v. Insurer: Reimbursement for Telephone Consultation
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA healthcare provider sued an insurer for non-reimbursement of CHF 34.10 for medical services rendered via telephone to a patient hospitalized at a university hospital between December 5 and 13, 2006, claiming the fee was covered under TARMED code 00.0140, while the insurer argued the cost was included in the daily hospital flat rate paid to the hospital under a specific convention endorsed by a circular from the national association of health insurers. The Arbitral Tribunal ruled that the jurisdiction was established because the provider was based in the canton whose tariff applied, and importantly, deemed it necessary to call the university hospital into the proceedings because the outcome of the dispute could affect the hospital's legal situation regarding its payment obligations under the flat-rate agreement.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 35ss LAMal, Art. 89 al. 5 LAMal, Art. 89 al. 1 LAMal, Art. 71 LPA, Art. 1. HUG; Healthcare Provider v. Insurer: Reimbursement for Telephone Consultation: The Arbitral Tribunal ruled that the jurisdiction was established because the provider was based in the canton whose tariff applied, and importantly, deemed it necessary to call the university hospital into the proceedings because the outcome of the dispute could affect the hospital's legal situation regarding its payment obligations under the flat-rate agreement.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the reasoning to establish the material and local jurisdiction of the Arbitral Tribunal for disputes between insurers and service providers.
Cited in the reasoning as the basis for ordering the joinder of a third party (HUG) whose legal situation could be affected by the outcome of the procedure.
Cited in the reasoning as the provision making the administrative procedure law (LPA) applicable, which contains Art. 71 LPA regarding third-party joinder.
Cited in the dispositive to formally order the joinder of the HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE (HUG) as a third party.
Texte complet
REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2206/2008 ATAS/109/2009
ORDONNANCE
DU TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES
Chambre 7 du 3 février 2009 En la cause
Docteur B_________, domiciliée à GENEVE, comparant avec élection demanderesse de domicile en l'étude de Maître DUCOR Philippe
contre
MUTUEL ASSURANCES, domicilié 20, avenue de la Gare, 1950 Sion défendeurs
GROUPE MUTUEL, domicilié Rue du Nord 5, 1920 Martigny et
HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE, Service juridique, appelé en Rue Micheli-du-Crest 24, 1205 Genève cause
Siégeant : Juliana BALDE, Présidente
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Attendu en fait que, suivant le système du tiers-payant, la Dresse B_________ (ciaprès la demanderesse) a adressé le 3 février 2007 à MUTUEL ASSURANCES une facture d’un montant de 477 fr. 40 pour des soins prodigués à une patiente ;
Que par courrier du 8 mai 2007, MUTUEL ASSURANCES l'a informée qu’une partie de ce montant, soit 34 fr. 10, correspondant à des soins prodigués durant l’hospitalisation de sa patiente auprès des HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE (ci-après HUG) entre les 5 et 13 décembre 2006, ne serait pas remboursé, étant donné que ces frais entraient dans le cadre du « forfait journalier » et n’étaient pas directement à charge de l’assurance ;
Que par courrier du 18 mai 2007, la demanderesse a expliqué avoir dû répondre par téléphone à des questions posées par les médecins internes des HUG lors de l’hospitalisation de sa patiente ;
Que par lettre du 4 juin 2007, MUTUEL ASSURANCES a relevé que selon la « Convention relative à l’hospitalisation en division commune des HUG », les frais occasionnés pour des prestations effectuées en cours d’hospitalisation étaient compris dans le forfait journalier versé aux HUG par l’assureur-maladie, raison pour laquelle la demanderesse devait s’adresser directement à ces derniers afin d’être remboursée ;
Que par courrier du 13 juin 2007, le Pr L_________, président de l’ASSOCIATION DES MÉDECINS DU CANTON DE GENÈVE (ci-après AMG), explique à MUTUEL ASSURANCES qu’il incombe au médecin traitant de fournir toutes les indications utiles au médecin hospitalier et que la convention conclue ne concernait pas l’activité facturée par la demanderesse, les forfaits conventionnels ne concernant que le traitement hospitalier et le séjour à l’hôpital ;
Qu’en date du 13 juillet 2007, MUTUEL ASSURANCES a répondu à l’AMG que selon la Convention, « toute autre prestation, prise en charge dans le cadre de la LAMal et fournie par des tiers sur demande des HUG, est comprise dans les forfaits journaliers » et que, par conséquent, la prestation en cause était remboursable par les HUG en vertu de la position 00.0140 du TARMED ;
Que la demanderesse a été informée que d’autres assureurs-maladie refusaient de rembourser une partie des honoraires des médecins pour les mêmes motifs que MUTUEL ASSURANCES, suite à l’émission par Santésuisse d’une « Circulaire Santésuisse Genève no 12/07 - Convention 2007 » ;
Que par requête déposée le 18 juin 2008 par devant le Tribunal de céans, la demanderesse a conclu à ce que MUTUEL ASSURANCES soit condamnée au
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paiement de la somme de 34 fr. 10 avec intérêts de 5% dès le 5 mars 2007, selon la position 00.0140 du tarif TARMED ;
Qu’après l’échec de la tentative obligatoire de conciliation du 19 septembre 2008, les parties ont désignée leur arbitre, soit le Dr M________ pour la demanderesse et Monsieur N________ pour la défenderesse ;
Que dans sa réponse du 17 novembre 2008, la défenderesse requiert préalablement l’appel en cause des HUG, dans la mesure où ceux-ci sont concernés par la présente procédure ;
Que sur le fond, la défenderesse conclut au rejet de la demande, dans la mesure où elle est tenue d’appliquer la convention conclue par Santésuisse;
Considérant en droit que conformément à l’art. 89 de la loi fédérale sur l’assurancemaladie du 18 mars 1996 (LAMal), les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué (al. 1) ou celui du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (al. 2);
Que la demanderesse, dont qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss LAMal et 38ss de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) n'est pas contestée, exploite un cabinet médical à Genève;
Que la compétence ratione materiae et ratione loci du Tribunal de céans est ainsi établie;
Qu’à teneur de l'art. 71 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA), applicable par renvoi de l'art. 89 al. 5 LAMal, l'autorité peut, d'office ou sur requête, ordonner l'appel en cause de tiers dont la situation juridique est susceptible d'être affectée par l'issue de procédure ; que dans ce cas, ils acquièrent les droits et obligations des parties et la décision leur devient opposable ;
Qu’en l’espèce, la situation juridique des HUG pourrait être affectée par l'issue de la présente procédure si le Tribunal de céans parvenait à la conclusion que ces derniers sont débiteurs du montant requis de la demanderesse ;
Qu’il se justifie par conséquent d'appeler en cause les HUG ;
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PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES
Statuant préparatoirement
1. Appelle en cause les HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE.
2. Leur communique les pièces essentielles de la procédure.
3. Leur impartit un délai au 20 février 2009 pour se déterminer.
4. Les convoque à l’audience de comparution personnelle des parties, qui se tiendra en date du 6 mars 2009 à 11h00.
La Présidente :
La greffière
Sylvie CHAMOUX Juliana BALDE
Une copie conforme de la présente ordonnance est notifiée aux parties par le greffe le
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