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ATA/85/1996 • CJ GE ATA/85/1996 Généré par l'IA

Insurance Fund Reimbursement Liability for Uncommunicated Coverage Change

Numéro de cause ATA/85/1996
Autorité / Tribunal
Juridiction Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The case concerned a medication that was removed from mandatory reimbursement by health insurance funds, where pharmacists were contractually obligated to inform clients of this change, but this obligation did not extend to the insured parties themselves. The court held that the insurance fund, having failed to inform its insured members, must bear the cost of reimbursement if the insured could reasonably believe, acting in good faith, that the medication remained covered, because the contractual agreement between the fund and pharmacists did not bind the insured.

Regeste Legislator

Officiel

ASSURANCE SOCIALE; AM; MEDICAMENT; PRINCIPE DE LA BONNE FOI; REMBOURSEMENT DE FRAIS(ASSURANCE); ASSU | Cas d'un médicament qui cesse d'être obligatoirement remboursé par les caisses-maladie. La convention liant les caisses et les pharmaciens, selon laquelle ces derniers doivent rendre leurs clients attentifs au fait que tels médicaments ne sont plus pris en charge par l'assurance, ne lie pas les assurés qui n'y sont pas partie. Par conséquent, il incombe à la caisse qui n'a pas informé ses assurés d'assumer la responsabilité d'un remboursement en cas de défaut d'information de la part du pharmacien, si l'assuré pouvait de bonne foi penser que le médicament en cause continuait à être pris en charge. | LAMA.12 al.2 ch.1 litt.c

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré changement de caisse assureur-maladie obligatoire assurance de responsabilité civile assurance maladie obligations contractuelles

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
LAMA.12 al.2 ch.1 litt.c
This provision establishes the legal basis for the reimbursement obligation in question.
Généré par l'IA
A/3328/2012
Insurer Liability for Failure to Notify Health Insurance Transfer
C/4080/2003
Insured's Failure to Notify Material Change Voids Coverage
A/1900/2014
Insured's Failure to Meet Statutory Requirements for Health Insurance Change Upheld
A/778/1998
Health Insurance Fund Reimbursement Obligation Due to Reliance Interest
A/3096/2010
Insurer Liability for Premiums After Notice of New Coverage

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
LAMA.12 al.2 ch.1 litt.c

This provision establishes the legal basis for the reimbursement obligation in question.

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Texte complet

A/1139/1995

### [ATA/85/1996](/apps/decis/fr/ata/show/1870953) du 13.02.1996 ( ASSU ) , ADMIS Descripteurs : ASSURANCE SOCIALE; AM; MEDICAMENT; PRINCIPE DE LA BONNE FOI; REMBOURSEMENT DE FRAIS(ASSURANCE); ASSU Normes :

LAMA.12 al.2 ch.1 litt.c

Parties :

SALZMANN Michèle / UNIVERSA CAISSE-MALADIE

Résumé : Cas d'un médicament qui cesse d'être obligatoirement remboursé par les caisses-maladie. La convention liant les caisses et les pharmaciens, selon laquelle ces derniers doivent rendre leurs clients attentifs au fait que tels médicaments ne sont plus pris en charge par l'assurance, ne lie pas les assurés qui n'y sont pas partie. Par conséquent, il incombe à la caisse qui n'a pas informé ses assurés d'assumer la responsabilité d'un remboursement en cas de défaut d'information de la part du pharmacien, si l'assuré pouvait de bonne foi penser que le médicament en cause continuait à être pris en charge.

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