Insured Denied Reimbursement for Outpatient Psychiatric Fees During Hospitalization

du 28 novembre 2000

dans la cause

Madame M.-L. R. représentée par M. P. R., mandataire

contre

X.

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A/738/2000-ASSU

EN FAIT

1. Madame M.-L. R. était assurée, pour les années 1998 et 1999, en matière d'assurance obligatoire des soins, auprès de l'X., membre de... ... (ci-après :

l'X.). Elle disposait aussi, auprès de la même caisse, des assurances complémentaires soumises à la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1), d'une assurance de soins complémentaires avec une couverture de CHF 3'000.- et d'une assurance indemnité en cas de décès, avec un capital assuré de CHF 5'000.-.

2. Entre le 13 novembre 1998 et le 30 août 1999, Mme

R. a été hospitalisée en division commune à l'hôpital cantonal de Genève (ci-après HUG), puis au centre de soins continus (ci-après : CESCO).

3. Le 16 octobre 1999, le Dr A. G.-S., spécialiste FMH en psychiatrie et en psychothérapie, a transmis à Mme

R. une facture de CHF 2'277.- pour trois consultations ayant eu lieu en 1998 à son cabinet, ainsi que pour dix-sept consultations ayant eu lieu entre les 20 septembre 1998 et 28 août 1999 soit au CESCO, soit aux HUG.

4. Le 9 novembre 1999, l'X. a remboursé à Mme R. CHF 336.-. Le solde de la facture, soit CHF 1'941.-, représentait des prestations non reconnues par la caissemaladie, car déjà comprises dans le forfait journalier versé aux HUG.

5. Suite à ce décompte, M. P. R., expert-comptable agissant pour le compte de Mme R., a demandé qu'une décision formelle soit rendue.

6. Le 23 mars 2000, l'X. a confirmé sa position. Lors d'un séjour hospitalier, la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) prévoyait la prise en charge d'un forfait journalier comprenant les soins et les frais de pension. Les consultations du Dr G.-S., lorsque Mme R. était hospitalisée, ne pouvaient faire l'objet d'une participation de la caisse. Si les interventions de ce praticien avaient été demandées par les HUG en complément des soins prodigués, elles devaient être prises en charge par cet établissement.

7. Le 5 avril 2000, Mme R. a formé opposition. Elle _____________

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était atteinte d'une affection organique durable et sévère. De plus, depuis plusieurs années, elle était suivie par le Dr G.-S.. Elle avait demandé expressément à son médecin traitant un soutien psychologique pendant ses séjours hospitaliers, soutien qui avait été bénéfique pour la stabilité de son moral. Un tel soutien n'aurait pu être fourni par un médecin des HUG, qui ne connaissait pas son passé et n'avait pas établi une relation soignant/soignée depuis longtemps avec elle.

8. Le 6 juin 2000, l'X. a rejeté l'opposition. Selon la convention liant les HUG à la Fédération genevoise des assureurs-maladie (ci-après : FGAM), le forfait journalier d'hospitalisation comprenait tant les frais de soins que ceux de pension.

9. Le 28 juin 2000, Mme R. a saisi le Tribunal administratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances sociales, en reprenant l'argumentation développée dans l'opposition.

L'X. a conclu au rejet du recours, reprenant et développant également ses arguments précédents.

EN DROIT

1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56 de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 63 al. 1 litt. a de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10).

2. Selon les articles 24 et 25 LAMal, l'assurancemaladie obligatoire des soins prend en charge les coûts des examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal). Les assureurs n'ont pas le droit de prendre en charge des soins non prévus par la loi (art. 34 ch. 1 LAMal).

L'assureur doit prendre en charge, en cas de traitements hospitaliers ou semi-hospitaliers, les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré (art. 41 LAMal).

Les factures des fournisseurs de prestations doivent être établies sur la base d'un tarif, pouvant être forfaitaire. Celui-ci peut être calculé par patient (art.

42 ch. 2 let. c et ch. 3 LAMal). Les tarifs et prix doivent être fixés par convention entre assureurs et fournisseurs de prestations (art. 43 ch. 4 LAMal).

En ce qui concerne les conventions tarifaires avec les hôpitaux, l'article 49 LAMal indique que les parties peuvent exclure du forfait certaines prestations diagnostiques ou thérapeutiques particulières. Une fois la rémunération définie conformément au forfait, l'hôpital ne peut faire valoir d'autres prétentions pour la division commune (art. 49 ch. 4 LAMal).

3. A Genève, les HUG - auxquels appartiennent tant l'hôpital cantonal que le CESCO - ont signé une convention le 3 décembre 1998. L'article 3.1 de cette dernière indique que le forfait journalier d'hospitalisation comprend les frais de soins au sens des articles 24 à 31 LAMal, ainsi que les frais de pension.

Des prestations supplémentaires sont prévues au sens de l'article 49 alinéa 2 LAMal. Aucune de ces exceptions ne concerne des traitements psychologiques ou psychiatriques, du type de celui qui est litigieux en l'espèce.

4. Au vu de ce qui précède, l'X. n'était tenue de rembourser, pendant le séjour hospitalier de Mme R., que les forfaits prévu par la convention pour cette hospitalisation. Ces derniers sont présumés prendre en charge l'intégralité du coût des soins dont la recourante a bénéficié pendant cette période; elle ne peut donc prétendre à se voir rembourser simultanément le forfait hospitalier et des soins ambulatoires.

5. Partant, le recours sera rejeté.

Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 89 LPA).

PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :

déclare recevable le recours interjeté le 28 juin 2000 par Madame M.-L. R. contre la décision de l'X. du 6 juin 2000;

au fond :

le rejette;

dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;

dit que conformément aux articles

97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;

communique le présent arrêt à M.

P. R., mandataire de la recourante, ainsi qu'à l'X. et à l'office fédéral des assurances sociales.

Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges.

Au nom du Tribunal administratif :

la greffière-juriste : le président :

V. Montani D. Schucani

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.

Genève, le la greffière :

Mme M. Oranci