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ATA/702/1997 • CJ GE ATA/702/1997 Généré par l'IA

Social Insurance Obligation for Medically Unnecessary or Alternative Treatment Coverage

Numéro de cause ATA/702/1997
Autorité / Tribunal
Juridiction Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Date de la décision
Issue du litige Partiellement admis (Partially Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court ruled that social insurance funds are not obligated to cover hospital costs when the care is not medically necessary or when the insured patient could receive the required treatment at a different facility. However, the fund must exercise its decision-making power judiciously; specifically, a refusal to cover costs contingent upon obtaining further medical opinions cannot be indefinitely delayed, and in the absence of a prompt, clear, and unequivocal formal decision, the fund is responsible for covering all related expenses during the interim period.

Regeste Legislator

Officiel

ASSURANCE SOCIALE; AM; ECONOMIE DU TRAITEMENT; SEJOUR A L'HOPITAL; ETABLISSEMENT HOSPITALIER; ASSU | Les caisses ne doivent pas prendre en charge les frais d'une hospitalisation non justifiés médicalement, lorsque l'assuré peut recevoir les soins requis par son état de santé dans un autre établissement.Néanmoins, la caisse doit user à bon escient de son pouvoir de prendre une décision. On ne peut admettre qu'elle prenne une décision de ne plus prendre en charge, en indiquant parallèlement qu'elle va s'entourer d'autres avis médicaux, qu'elle obtient une année après. Il faut attendre d'elle une décision formelle et sans équivoque. Dans l'intervalle, elle doit prendre en charge l'ensemble des frais y relatifs. | LAMA.23

Mots-clés

Généré par l'IA
frais de maladie pris en charge obligation alternative caisse d'assurance traitement médical frais inutiles assurance volontaire ou facultative continuée
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A/916/1997
Social Insurance Appeal Regarding Unjustified Refusal of Sickness Fund to Cover Hospitalization Costs
A/991/1999
Social Insurance Coverage for Unstable Medical Condition
A/418/1996
Social Insurance Fund Obligation for Transitional Hospitalization Costs
cause/No/A/1201/1994
Sickness Fund Refusal of Coverage Due to Lack of Medical Necessity Documentation
A/522/1996
Social Insurance Fund Obligation to Cover Medication Costs Based on Expert Necessity Finding

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Texte complet

A/1586/1995

### [ATA/702/1997](/apps/decis/fr/ata/show/1871170) du 18.11.1997 ( ASSU ) , PARTIELMNT ADMIS

Recours TF déposé le 20.01.1998, rendu le 21.01.1999, RETIRE

Descripteurs :

ASSURANCE SOCIALE; AM; ECONOMIE DU TRAITEMENT; SEJOUR A L'HOPITAL; ETABLISSEMENT HOSPITALIER; ASSU

Normes :

LAMA.23

Parties :

MEYER Robert / VISANA

Résumé :

Les caisses ne doivent pas prendre en charge les frais d'une hospitalisation non justifiés médicalement, lorsque l'assuré peut recevoir les soins requis par son état de santé dans un autre établissement.

Néanmoins, la caisse doit user à bon escient de son pouvoir de prendre une décision. On ne peut admettre qu'elle prenne une décision de ne plus prendre en charge, en indiquant parallèlement qu'elle va s'entourer d'autres avis médicaux, qu'elle obtient une année après. Il faut attendre d'elle une décision formelle et sans équivoque. Dans l'intervalle, elle doit prendre en charge l'ensemble des frais y relatifs.

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