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ATA/64/1999 • CJ GE ATA/64/1999 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement Obligation Due to Reliance Interest

Numéro de cause ATA/64/1999
Autorité / Tribunal
Juridiction Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Date de la décision
Issue du litige Partiellement admis (Partially Allowed)
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Synthèse Legislator

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When a health insurance fund, for several months, reimbursed invoices for home care provided by an individual who was not an authorized nurse under the relevant social insurance law, the fund was obligated to continue such reimbursement because its prior actions created a reliance interest in the insured party; therefore, the fund was bound by the principle of good faith to notify the insured that future reimbursements would cease, as abruptly stopping coverage could cause the insured to make detrimental arrangements without knowledge of the fund's error.

Regeste Legislator

Officiel

ASSURANCE SOCIALE; AM; SOINS A DOMICILE; PRINCIPE DE LA BONNE FOI; ASSU | Dans la mesure où la caisse-maladie a remboursé durant plusieurs mois les factures de soins à domicile produits par l'assurée, elle est tenue de continuer ce remboursement, même si la soignante n'était pas une infirmière autorisée au sens de la LAMal. En effet, il incombait à la caisse-maladie de prévenir l'assurée qu'elle n'entendait à l'avenir plus rembourser de tels soins, en application du principe de la bonne foi.Une caisse-maladie qui prend en charge par erreur pendant une certaine période des prestations auxquelles elle n'est pas tenue, fait naître chez l'assuré la confiance que celles-ci continueront de lui être octroyées dans l'avenir. Leur prise en charge ne peut être interrompue tant que l'assuré, qui n'a pas connaissance de l'erreur de la caisse, prend des dispositions préjudiciables à ses intérêts. Le TA a jugé dans ce sens concernant des frais de soins à domicile. | LAMAL.38

Mots-clés

Généré par l'IA
caisses d'assurance-maladie obligation de restituer assurance maladie obligation de loyauté protection de la santé assurance facultative

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
LAMAL.38
This article is implied as the basis for the finding that the health insurance fund was bound to continue reimbursement based on the principle of good faith after having initially reimbursed the costs.
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cause/No/A/179/1995
Health Insurance Fund Reduction of Coverage for Non-Payment of Premiums
A/1139/1995
Insurance Fund Reimbursement Liability for Uncommunicated Coverage Change
A/426/2006
Health Insurance Fund v. Accident Insurer: Coverage for Home Care Assistance
A/1586/1995
Social Insurance Obligation for Medically Unnecessary or Alternative Treatment Coverage
A/2175/2015
Insured's Attempted Termination of Mandatory Health Insurance Voided by Prior Reimbursement

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
LAMAL.38

This article is implied as the basis for the finding that the health insurance fund was bound to continue reimbursement based on the principle of good faith after having initially reimbursed the costs.

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Texte complet

A/778/1998

### [ATA/64/1999](/apps/decis/fr/ata/show/1871091) du 26.01.1999 ( ASSU ) , PARTIELMNT ADMIS

Recours TF déposé le 23.02.1999, rendu le 17.09.1999, REJETE, K 19/99

Recours TF déposé le 05.03.1999, rendu le 17.09.1999, PARTIELMNT ADMIS, K 19/99

Descripteurs :

ASSURANCE SOCIALE; AM; SOINS A DOMICILE; PRINCIPE DE LA BONNE FOI; ASSU

Normes :

LAMAL.38

Parties :

HOIRIE DE FEUE ELLA MAILLARD / VISANA CAISSE MALADIE

Résumé :

Dans la mesure où la caisse-maladie a remboursé durant plusieurs mois les factures de soins à domicile produits par l'assurée, elle est tenue de continuer ce remboursement, même si la soignante n'était pas une infirmière autorisée au sens de la LAMal. En effet, il incombait à la caisse-maladie de prévenir l'assurée qu'elle n'entendait à l'avenir plus rembourser de tels soins, en application du principe de la bonne foi.

Une caisse-maladie qui prend en charge par erreur pendant une certaine période des prestations auxquelles elle n'est pas tenue, fait naître chez l'assuré la confiance que celles-ci continueront de lui être octroyées dans l'avenir. Leur prise en charge ne peut être interrompue tant que l'assuré, qui n'a pas connaissance de l'erreur de la caisse, prend des dispositions préjudiciables à ses intérêts.

Le TA a jugé dans ce sens concernant des frais de soins à domicile.

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